Природа мудро передбачила для розвиваючого в материнській утробі плода оптимальні умови, в яких новий організм отримує можливість в стислі терміни пройти весь шлях еволюції людини від однієї клітини до багатоклітинного складного організму. І багато в чому головну роль в цих умовах грають навколоплідні води - єдине середовище, яка забезпечує відразу кілька найважливіших потреб малюка до народження.
Що це таке?
Навколоплідні води або амніотична рідина - це рідке середовище, що має високу біологічну активність. Вона з'являється в жіночому організмі тільки при вагітності і самоусувається перед пологами або вже безпосередньо в родовому процесі. Води обмежені плодовими оболонками, заповнюючи їх і створюючи найкращу середу для життя дитини в період його внутрішньоутробного розвитку.
Амніотична рідина - це продукт секреції плодових оболонок. Сама оболонка, секретирующая навколоплідні води, називається амніоном, звідки й походить друга назва. Ця рідка середовище є природним місцем існування дитини, йому в ній комфортно. Крім цього, води беруть активну участь в процесі обміну речовин малюка і надійно оберігають його від різних зовнішніх подразників, якими є шум, світло, інфекції.
Від того, наскільки правильно виробляються води у вагітних, які їхні кількісні та якісні характеристики, багато в чому залежить, чи буде вагітність благополучною.
Води представляють собою прозору або злегка каламутна рідина майже без запаху. У ній вільно плавають частинки відлущити епідермісу, густий первородного мастила, волоски лануго, якими тіло малюка покрито протягом тривалого періоду внутрішньоутробного розвитку, і які випадають ще в утробі самі собою. Води містять високу кількість білків, жирів, глюкозу, гормони, розчини солей і навіть вітаміни.
Цю поживну суміш малюк в утробі постійно ковтає, вони проходять по його травному тракту, і ними малюк пісяє. Але переживати не варто - у малюка немає необхідності плавати у власній сечі. Води оновлюються кожні 3 години. До закінчення вагітності, коли вага матки досягає максимальних значень, кількість вод доходить до двох літрів, але може бути і невеликим - близько півлітра, і перед пологами в цьому немає нічого страшного.
Коли плодовий міхур лопається, в нормі це відбувається в стадії активних сутичок вже під час пологів, що вийшли води сприяють більш швидкому розкриттю шийки матки. Стимуляція пологів, якщо в ній з'являється необхідність, в більшості випадків також починається з процедури амниотомии - проколу плодового міхура і вилиття вод під контролем медичних фахівців.
Функції вод
Води мають величезне значення для малюка і нормального протікання вагітності. Основних функцій амніотичної рідини кілька.
- живлення. Склад вод робить їх цінними з харчової точки зору, і малюк постійно заковтує невеликі порції в 2 і 3 триместрі. У першому, коли ковтальний рефлекс ще не сформувався, ембріон споживає їх шляхом прямого всмоктування через шкірні покриви.
- Стабільність тиску. Водне середовище допомагає підтримувати тиск всередині матки на одному і тому ж стабільному рівні - розвитку малюка ніщо не загрожує.
- Температура. Водне середовище завжди має постійну температуру, оптимальну для малюка, який ще не вміє сам зберігати тепло власного тіла. Якщо немає ніяких патологій, пов'язаних із запаленням оболонок, температура амніотичної середовища завжди знаходиться на рівні 37 градусів.
- функції захисту. Усередині міхура з водою малюк не схильний до механічних впливів ззовні, оскільки вода - відмінний амортизатор. Завдяки цьому навіть при ходьбі і активному бігу вагітної малюк не відчуває дискомфорту, а пуповина НЕ пережимається.
- Порятунок від інфекції. Плодовий міхур герметичний. У нього не можуть проникнути інфекції, якщо його цілісність не порушена. Сама ж рідина містить імуноглобуліни на випадок проникнення інфекції. Оновлення вод не позначається на склад і властивості - нові порції мають таку ж імунологічну функцію.
- Забезпечення рухів. У водному середовищі малюкові значно легше рухатися. Навіть в умовах обмеженого простору на пізніх термінах вагітності саме води забезпечують дитині можливість тренувати роботу нервової системи і рухового апарату.
- Створення потрібного звукового фону. Водне середовище приглушує різкі звуки і шум ззовні, до яких малюк ще не готовий.
Води оновлюються постійно з найраніших термінів і до пологів. Процес цей невидимий, невідчутний, але дуже важливий. Вони повністю стерильні.
Діагностика
Стан навколоплідних вод, їх кількість завжди оцінюється лікарями при проходженні жінкою ультразвукового обстеження. Справа в тому, що води можуть багато про що розповісти досвідченому доктору - гіперехогенние включення можуть говорити про початкову стадію гіпоксії або внутрішньоутробної інфекції. Ці стани тим легше вилікувати, ніж раніше вони встановлені.
Роль амніотичної рідини при діагностиці стану плода величезна. Іноді виникає необхідність дослідити склад і якість вод в лабораторії, і тоді проводиться аналіз, який називається амніоцентезом. Це інвазивна діагностика, яка представляє собою пункцію плодового міхура з забором рідини для дослідження. Амніоцентез роблять за суворими медичними показаннями. Наприклад, для того щоб визначити, чи є у малюка генетичні аномалії, якщо результати обов'язкового скринінгу вказують на високу ймовірність такого розвитку подій.
В матку вводять довгу тонку голку під контролем ультразвукового сканера, роблять забір невеликої кількості рідини. У лабораторії можна встановити статевої хроматин в клітинах епідермісу, які плавають в складі рідини. З них виділяють ДНК, що дає можливість генетикам встановити, дитина якої статі розвивається в утробі, чи є у нього важкі спадкові недуги, наприклад, гемофілія, синдром Дауна або хвороба Арана-Дюшенна. Це обстеження допомагає з'ясувати, немає у дитини порушення обміну речовин, яка група крові малюка.
Якщо у жінки на істотних термінах гестації виникають ускладнення, які вимагають якнайшвидшого розродження, дослідження навколоплідних вод допомагає встановити, наскільки дозріли легені малюка, чи готовий він до самостійного дихання. Кількість лецитину і сфінгоміеліна в рідини дадуть всі необхідні відповіді на ці важливі питання.
Які можуть бути проблеми?
В основному проблеми з водами бувають двох типів - або їх занадто багато, або занадто мало. І те й інше вважається небезпечним ускладненням вагітності, яке представляє собою ризик для дитини.
Маловоддя
Як випливає з назви, суть патології полягає в малому кількість амніотичної рідини. Є норми індексу плодових вод, які завжди є перед очима у лікаря в таблиці по тижнях вагітності. Якщо під час проходження ультразвукового обстеження виявляється індекс вод, який істотно менше норми для поточного терміну, ставиться відповідний діагноз. Маловоддям страждають, по медичній статистиці, близько 3,5% вагітних.
Маловоддя може стати причиною перинатальної смерті, недорозвинення легенів плода, порушення формування скелета дитини. Часто маловоддя призводить до передчасних і важким пологам.
Оскільки сеча дитини бере активну участь в оновленні вод, то найчастішими причинами маловоддя є проблеми з нирками у плода - обструкція, полікістоз та інші аномалії. Крім цього, мала кількість вод може бути пов'язано з порушеннями роботи плаценти при фетоплацентарної недостатності на тлі пізнього гестозу, високого артеріального тиску, наявності у майбутньої мами цукрового діабету.
До вироблення недостатньої кількості амніотичної рідини можуть привести і шкідливі звички мами, особливо небезпечно куріння. Маловоддя нерідко діагностується у жінок із загальним зневодненням організму.
На проблему можуть вказувати дуже маленький живіт для поточного терміну, скарги вагітної на болючі ворушіння крихти, але найбільш достовірним і точним методом дослідження вважається УЗД. Саме на ньому у більшості і виявляється маловоддя.
У всіх без винятку випадках маловоддя призводить до відставання у розвитку плоду. Кожна четверта вагітність з малою кількістю закінчується передчасними пологами. Майже всі діти, які в утробі перебували в недостатній кількості вод, мають низьку вагу при народженні, недорозвинені легені. Нерідко зустрічаються викривлення кінцівок, звуження грудної клітини, атрезія стравоходу.
Жінці з маловоддям, якщо воно не пов'язане з нирковою патологією дитини, рекомендується пити більше рідини. У разі вживання більше двох літрів води на добу збільшити секрецію рідини плодові оболонки вдається приблизно на третину.
Нерідко у виборі способу розродження жінкам з маловоддям рекомендується кесарів розтин.
Багатоводдя
Многоводием називається протилежна ситуація, коли кількість вод перевищує норму. У цього явища є ще одна назва - полігідрамніон. Багатоводдя зустрічається рідше, ніж маловоддя, приблизно 1% майбутніх мам стикається з такою акушерської аномалією. Найчастіше проблема стає очевидною лише до середини терміну виношування і в 3 триместрі.
Багатоводдя в половині всіх випадків стає причиною сильної інтоксикації і токсикозу на будь-якому терміні. У третині випадків вагітність на тлі багатоводдя переривається мимовільно. Плодові оболонки просто не витримують сильного тиску рідкого середовища і рвуться. Майже у всіх випадках надмірної кількості рідини діти в матці розташовуються неправильно - у відмінному від головного передлежанні, адже у них більший простір для рухів.
Багатоводдя небезпечно ризиком передчасних пологів, а також розвитком важких масованих кровотеч після пологів. Воно може стати причиною відшарування плаценти, передчасного відходження вод.
Причини стану можуть критися або в порушенні роботи плодових оболонок, коли вод спочатку продукується більше, ніж потрібно, або порушенням їх всмоктування - малюк рідко ковтає їх, або не ковтає, взагалі. Справжні причини вдається встановити далеко не завжди.
Часто стан розвивається на тлі цукрового діабету матері, її ниркових і серцевих патологій. Нерідко аномалія стає реальною при резус-конфлікті матері та плоду. Викликати стан можуть перенесені жінкою під час виношування малюка краснуха, токсоплазмоз або герпес.
Наявність многоводия іноді вказує на генетичні аномалії плода. Підвищуються ризики після перенесених на ранніх термінах грипу або ГРВІ, а також у випадках, коли майбутня мама продовжує вживати алкоголь або наркотики навіть після настання вагітності.
На многоводие може вказувати поява пізнього токсикозу з сильною блювотою, набряклість передньої черевної стінки і сильні набряки ніг. Живіт занадто великий, а висота стояння дна матки перевищує норму. Але кінцеве слово знову ж за фахівцями ультразвукової діагностики.
Лікування проводиться в стаціонарі, протягом всієї вагітності жінку спостерігають уважніше і ретельно, щоб при найменшій загрозі провести дострокове розродження. При встановленому многоводии пологи проводять шляхом кесаревого розтину.
Передчасне відходження
Своєчасне відходження вод відбувається вже під час пологів, протягом першого періоду. Передчасним називається вилиття вод до початку пологової діяльності на будь-якому терміні. Якщо підтікання вод на самих пізніх термінах можна не помітити, то з повним відходженням питань зазвичай не виникає. Вони виливаються в великому обсязі, одномоментно. Так відбувається приблизно в половині випадків.
Друга половина - це сумнівні ситуації, в яких навіть досвідчені лікарі сумніваються, чи є підтікання. Таке підтікання зазвичай пов'язане з микротрещинами або бічними надривами плодових оболонок.
Лікарі звернули увагу, що своєчасні пологи зазвичай частіше починаються з сутичок, а ось передчасні - найбільш часто стартують саме з дострокового відходження амніотичної рідини.
Медицині достеменно невідомі справжні причини, які можуть привести до дострокового відходженню вод, але абсолютно точно встановлено, що проблема схильна рецидивировать - якщо в попередню вагітність таке мало місце, то є висока ймовірність, що все повториться і в цей раз.
Вважається що ризик передчасного вилиття вод підвищується, якщо жінка має статеві запалення. Мазок, який беруть у пацієнтки, в половині випадків підтверджує присутність бактеріальної інфекції. Причина може критися і в хоріоамніоніте - запаленні хоріона. При цьому малий термін вагітності помітно підвищує ризик розриву оболонки.
Причиною раннього і дострокового вилиття вод можуть бути вузький таз мами, неправильне положення плоду в утробі, але в цьому випадку зазвичай мова йде про пізніх термінах вагітності.
Води умовно мають свою класифікацію, розділяючись на передні і задні. Передні навколоплідні води - це рідина, яка виявляється в передній частині після того, як малюк притулиться голівкою до виходу з малого таза. Якщо таз у жінки вузький, то передніх вод виходить більше, що і стає причиною перфорації плодового міхура.
Першопричиною дострокового вилиття може бути діагностована істміко-цервікальна недостатність. При недостатньому функціонуванні шийки як запірного пристрою відбувається випинання міхура, і його нижня частина легко піддається інфекціям і розриву.
До відходженню вод може призвести вплив ззовні - наприклад, проведення амніоцентезу. Але не варто думати, що хоч якусь небезпеку можуть представляти статевий акт або вагінальний огляд у лікаря - таке виключено.
А ось шкідливі звички майбутньої мами і її системні недуги дуже небезпечні. Найчастіше дострокове відходження вод відбувається у жінок з анорексією, тяжкою анемією, а також тих, що палять вагітних і вживають наркотичні речовини.
Излитие вод до терміну більш ймовірно, якщо жінки виношує не одного, а двох або трьох малюків. Небезпеку становить падіння майбутньої мами з отриманням тупої травми живота.
При розриві плодового міхура за часом все відбувається швидко - з'являється велика кількість рідини, ніяк не пов'язане з роботою сечового міхура. Живіт опускається нижче, висота стояння дна матки зменшується. Протягом короткого часу зазвичай розвиваються сутички, і починається родова діяльність.
Якщо надрив бічної, відрізнити його від звичайних виділень буде не так просто. Підтікання може бути таким слабким, що жінка, взагалі, не зверне на нього уваги. Дізнатися такі ситуації можна по характерній ознаці - якщо полежати деякий час, то після прийняття вертикального положення кількість виділень побільшає.
При виявленні рідких виділень, які не пахнуть, що не липкі на дотик, слід звернутися до лікаря, особливо якщо у жінки є схильність до раннього відходженню амніотичної рідини.Це важливо зробити тому, що діагноз важливо встановити в першу добу. Якщо це не зробити, то ймовірність розвитку інфікування плодових оболонок і самого плоду суттєво підвищується. При хоріоамніоніте підвищується температура тіла, частішає серцебиття у мами і плоду, матка стає хворобливою, а з шийки можуть почати виділятися рожеві або гнійні виділення.
Відрізнити води від слизової пробки зовсім нескладно - пробка схожа на згусток желе, вона відходить цілком або з'являється по частинах перед пологами за кілька днів. Від звичайних виділень, яких при вагітності стає більше, відрізнити води допоможуть спеціальні тести або відвідування лікаря.
Терміни пологів після злиття вод
Дитина може деякий час знаходитися без вод, але терміни безводного періоду вельми обмежені. Латентним періодом після відходження вод вважається період до початку активної родової діяльності.
- Якщо у жінки відійшли води на терміні 24-28 тижнів, То розраховувати на швидкі пологи не варто. У деяких випадках може пройти близько місяця. І цей місяць жінка проводить на умовах дотримання суворого постільного режиму в стаціонарі, в стерильній палаті, оскільки ризик інфекції неймовірно високий.
- Якщо води відходять до 37 тижня, то чекати сутичок слід протягом 1-2 діб. Так буває приблизно в половині випадків. Решта можуть перебувати в режимі очікування до тижня і навіть трохи більше, але знову ж таки - під суворим лікарським наглядом
- Якщо вагітність доношена, і термін більше 37 тижнів, то у більшості родові сутички починаються протягом 12-72 годин.
Чекати самостійних сутичок не завжди безпечно і розумно. Якщо стан плода стає загрозливим, приймається рішення про стимуляцію пологів або про проведення операції кесаревого розтину.
Як визначити підтікання вод?
Є кілька способів діагностики передчасного відходження вод. Не всі з них однаково корисні і точні.
- Огляд у гінеколога. Підтікання амніотичної рідини виявляє присутність прозорої рідини в задньому склепінні піхви. Жінку просять покашляти, при таких діях виділення посилюються. Але спосіб не дуже хороший - вагінальне дослідження небезпечно, якщо насправді є підтікання, оскільки збільшується ризик інфікування. До того ж сперму та інші біологічні рідини легко сплутати з водами на око.
- Ультразвукове обстеження. Допомагає встановити кількість вод, максимальний кишеню при поділі їх на передні і задні, виявити пластівці - суспензії, але, на жаль, не здатне дати відповіді на питання, є підтікання чи ні в даний момент. Розрив хоріона і амніону, надрив не визначаються за допомогою ультразвукового сканування.
- Амніоцентез з індиго. Для такої діагностики потрібне проведення амніоцентезу. У плодовий міхур вводять невелику кількість розчину індиго. Якщо через півгодини на прокладці або піхвовому тампоні з'являються сліди барвника, кажуть про передчасне підтікання вод.
Але такий метод небезпечний сам по собі, оскільки є інвазивним, і, за статистикою, приблизно у однієї з 270 жінок після такої діагностики, навіть якщо вона показала відсутність вод в виділеннях, відбувається самовільне переривання вагітності.
- Мікроскопія мазка. Цей метод вимагає лабораторного обстеження. Коли амніотична рідина висихає, вона починає нагадувати на склі кристалічні фігури, схожі на папоротеві листя. Однак і сперма, яка могла зберегтися в статевих шляхах жінки після статевого акту, висихає на лабораторному склі аналогічно, а тому достовірним і високоточним метод вважати не можна - приблизно в третині випадків результати хибнопозитивні, а в 13% випадків - хибнонегативні.
Амніотеста для визначення вод. Після того як оболонки міхура виявляються навіть трохи пошкодженими, в піхвовому середовищі з'являються речовини, які властиві виключно навколоплодовим водам і більше жодної іншої рідини - інсуліноподібний фактор росту і плацентарний микроглобулин-1. Саме їх і визначають спеціальні тести, які не "відволікаються» ні на сперму, ні на сечу.
Тести, які здатні вловлювати фактор росту, мають меншою чутливістю, ніж тести, що визначають плацентарний микроглобулин. При малій кількості підтікає вод може бути результативним. Проводиться в медичних установах.
Тести на визначення мікроглобуліну більш точні. Єдина умова - проведення тесту протягом 12 годин після появи дивних виділень. Якщо цього не зробити, результативність знижується. В аптеках є тільки один тест, який працює за таким принципом - AmniSure. Решта до цього способу обстеження не належать, і їх точність істотно нижче.
AmniSure застосовується просто - достатньо ввести спеціальний тампончик на 5 сантиметрів в піхву і потримати там протягом однієї хвилини. Потім його опускають в ємність зі спеціальним розчином на такий же час. У рідину всередині ємності опускають стрип-смужку, і через 5-9 хвилин отримують відповідь. Одна смужка - вод немає, дві - води, дійсно, підтікають.
Аспірація водами
Нерідко новонародженим з народження ставлять перший діагноз - аспіраційний синдром. І дійсно, випадки, коли дитина вдихнув води при пологах - не рідкість. Зазвичай таке трапляється в тому випадку, якщо малюк почав дихати раніше, ніж медперсонал прочистив йому ротик і носик. Якщо води при цьому чисті, істотної шкоди малюкові вони не принесуть. Незважаючи на те що води очищаються і вельми приємні малюкові на смак, вони разюче змінюються, якщо в них присутня меконій - частинки первородного калу малюка. І в разі аспірації ними наслідки можуть бути досить жалюгідними.
Дитина, що пережив аспіраційний синдром, зазвичай сильніше сригивает після пологів, у нього можуть спостерігатися порушення роботи нервової системи, розрідження консистенції стільця, але в цілому прогнози досить сприятливі.
Інші ризики
Ще одна небезпечна ситуація - емболія вагітної навколоплідними водами. Шлях проникнення амніотичної рідини у кров'яне русло - пошкоджені судини матки. Таке, зокрема, може трапитися при кесаревому розтині і при природних пологах. Це грізне ускладнення, яке вимагає високого професіоналізму від лікарів.
