Про хворобу
Фенілкетонурія (ФКУ) - генетичне захворювання, яке пов'язане з порушенням обміну амінокислот, головним чином фенілаланіну. Надходження в організм малюка звичайної білкової їжі призводить до накопичення в тканинах токсичних продуктів обміну речовин. Ці сполуки є незворотнім впливають на нервову систему і головний мозок дитини, викликають прогресуюче слабоумство.
У деяких країнах недуга носить ім'я першовідкривача і називається хворобою Фёллінга. Інша назва, фенилпировиноградная олігофренія, вказує на патогенез захворювання.
Статистика поширення спадкової хвороби відрізняється в різних країнах. Так, в Росії недуга виявляється у одного малюка з 5 - 10 тисяч новонароджених (в залежності від регіону країни). Найбільш безпечною країною щодо ризику розвитку фенілкетонурії вважається Фінляндія (1: 100000). Туреччина ж займає перше місце по виникненню генетичного недуги, один з 2600 новонароджених має порушений обмін фенілаланіну.
Серед хворих на фенілкетонурію дівчинки зустрічаються в 2 рази частіше, ніж хлопчики. Спадкування відбувається за аутосомно-реціссівний типу, що означає наявність мутантного гена в обох сім'ях батьків. Здорові носії генетичного дефекту можуть не здогадуватися про свою особливість і не мати ніяких зовнішніх проявів. Ситуація ускладнюється, коли власники мутації одружуються і збираються завести дітей. Ризик появи на світ малюка, хворого на фенілкетонурію, в такому випадку становить 25%. Половина дітей, народжених в даній сім'ї, залишаться безсимптомними носіями спадкового дефекту.
Хоча захворювання може призвести до грубих, незворотних порушень у розвитку малюка і значно погіршити якість життя немовляти, неприємних наслідків можна уникнути. Фенілкетонурія - одна з небагатьох спадкових хвороб, яка ефективно піддається лікуванню. При своєчасно вжиті заходи малюк практично весь час зростає здоровим.
Історична довідка
Вперше спадкову природу недоумства запідозрив норвезький біохімік і психіатр Івар Асбьyoрн Фёллінг. Спостерігаючи за групою розумово відсталих дітей, лікар зауважив спільність клінічної картини і виявив зміна хімічного складу сечі хворих брата і сестри. Додавши до біологічної рідини розчин хлорного заліза, доктор виявив зміна забарвлення сечі, поява оливково-зеленого відтінку. Наявність змін аналізів у близьких родичів дало підставу запідозрити спадкові причини захворювання.
Цей метод виявлення фенілкетонурії не втратив своєї актуальності і в сучасному світі. Визначення в сечі фенилпировиноградной кислоти фахівці називають пробою Фёллінга в честь норвезького лікаря.
Як розвивається хвороба?
Передбачити розвиток фенілкетонурії у новонародженого малюка без застосування додаткових досліджень неможливо. Кроха нічим не відрізняється від своїх однолітків, виглядає абсолютно здоровою дитиною. Зміни відбуваються всередині організму, коли починається ентеральне вигодовування, в організм надходять білки грудного молока.
Причина патології криється в нестачі певних ферментів, які беруть участь у перетворенні незамінної амінокислоти фенілаланіну в тирозин. Таким чином відбувається підвищення рівня фенілаланіну і його похідних в крові і спинномозкової рідини. Продукти обміну речовин надають токсичну дію на клітини головного мозку, порушують жировий обмін і передачу нервових імпульсів між нейронами.
У той же час необхідний для нормального функціонування тирозин, не синтезується в належній кількості. Ця амінокислота є незамінною і бере активну участь в утворенні гормонів, нейромедіаторів, пігменту меланіну.
Розрізняють декілька клінічних форм фенілкетонурії, які відрізняються дефіцитом певного ферменту в печінці. У 98% виникає ФКУ I типу, пов'язана з дефектом гена в 12-й хромосомі. Недуга проявляється недоліком фенілаланін-4-гідроксилази і добре піддається лікуванню. II і III типи захворювання відносяться до вкрай рідкісним недугам і характеризуються важкими проявами, неефективністю дієтотерапії в корекції обміну амінокислот.
Симптоми класичної форми фенілкетонурії
Загальні прояви
Якщо неонатальний скринінг але провели в пологовому будинку, захворювання залишилося не розпізнаних і не були організовані необхідні лікувальні заходи, то ФКУ проявить себе на першому році життя немовляти. Перші ознаки відхилень від норми батьки виявлять у дитини у віці 2 - 6 місяців, коли раніше здоровий карапуз стає млявим і апатичним або навпаки, надмірно дратівливим. Прийом їжі часто закінчується відрижкою, а на шкірі немовляти з'являються прояви алергічного дерматиту.
Характерна зовнішність
Оскільки порушення обміну амінокислот призводить до зменшення утворення меланіну, в разі розвитку захворювання шкірні покриви, волосся, райдужна оболонка очей втрачають пігмент. Малюки з генетичним захворюванням мають світле волосся, тонку бліду шкіру, блакитні очі. Вказувати на спадковий недуга може характерний запах поту і сечі крихти. Багато лікарів характеризують його як «мишачий», а пов'язаний він з виділенням продуктів обміну амінокислот з біологічними рідинами.
Поразка нервової системи
Перші ознаки змін з боку нервової системи проявляються млявістю, зниженням тонусу м'язів крихти. Нерідко виникає дистонія, з'являються мимовільні скорочення м'язів, нав'язливі руху, судоми. Можливий розвиток органічних патологій головного мозку - мікроцефалії і гідроцефалії.
Практично у 50% хворих на фенілкетонурію розвивається епілепсія. Іноді характерні приступи є першою ознакою спадкового захворювання. Пароксизми погано піддаються лікуванню звичайними протисудомними препаратами і значно знижують якість життя дитини.
Відставання в розвитку
З перебігом хвороби малюк швидко втрачає інтерес до навколишнього світу, стає апатичним. Фізичний розвиток дитини так само страждає - малюк пізно опановує необхідними навичками. Затримка в психічному розвитку стає очевидною, коли виникають проблеми у формуванні мови, відставання в розумовому розвитку.
Дослідження показали, що грубі зміни інтелектуальної діяльності розвиваються вже через рік прогресування хвороби. Кроха необоротно втрачає до 50 балів IQ щорічно, що згодом призводить до розвитку дебільності, имбецилов або ідіотії. Тому терміни початку лікування фенілкетонурії дуже важливі.
Неврологічні проблеми у дітей старшого віку виражаються в гіперактивності, появі стереотипів, нав'язливих рухів кистей рук, обличчя, язика, погойдувань. Іноді розлади психіки проявляються в шизофреноподібних станах.
Грубе відставання в розвитку призводить до відсутності навички ходьби у 30% хворих дітей і алалії, недорозвитку мовлення, у 60% пацієнтів.
Різновиди патології
Транзиторна форма гіперфенілаланінемії
Не завжди недуга протікає класично, іноді підвищення рівня фенілаланіну носить тимчасовий характер, а саме захворювання не розвивається. Нетривалий збільшення концентрації амінокислоти в крові дитини може бути пов'язано з незрілістю ферментних систем малюка, що найбільш характерно для глибоко недоношених дітей. Такі малюки вимагають більш детального обстеження для визначення причини захворювання.
Птерінов-залежні варіанти фенілкетонурії
Приблизно у 2% малюків, у яких була виявлена фенілкетонурія в пологовому будинку і призначена відповідна дієта, виникають неврологічні проблеми. Ці симптоми можуть вказувати на розвиток у крихти рідкісної, птерінов-залежною форми ФКУ (тип II, III за класифікацією). Клінічні прояви атипових форм ФКУ схоже з плином класичної форми, але симптоми прогресують швидше, а дієтотерапія не робить необхідного ефекту.
Величезну роль у розвитку птерінов-залежних форм грає дефіцит нейромедіаторів, який виникає через порушення обміну амінокислот. Ці речовини необхідні для передачі нервових імпульсів між нервовими клітинами, без якого нормальне функціонування організму неможливо.
Фенілкетонурія II вважається більш злоякісної, ніж III типу. Грубі порушення обміну амінокислот призводять до масової загибелі нервових клітин. Нерідко малята з прогресуючою ФКУ II типу гинуть у віці 2 - 3 років.
Материнська фенілкетонурія
Не завжди хворі ФКУ діти народжуються від здорових батьків. Якщо вагітні жінки зі спадковою патологією не дотримуються дієти, висока ймовірність народження малюка з синдромом материнської фенілкетонурії. Токсичні речовини проникають через плаценту з материнського організму до плоду і порушують формування органів і систем дитини. На світ з'являються діти з множинними вродженими вадами розвитку, мікроцефалією, розумової та фізичної відсталістю.
Діагностика
Медико-генетичне консультування сім'ї
Майбутнім батькам потрібно бути особливо уважними, якщо в сім'ях кого-небудь з них мали місце випадки народження хворих на фенілкетонурію дітей. Не можна виключити можливість появи на світ дитини з ФКУ, навіть якщо недуга проявився у далекого родича. Підступність захворювання криється в безсимптомному носійстві пошкодженого гена абсолютно здоровими людьми.
Всім парам, у яких є підозри на наявність спадкових хвороб в роду, варто звернутися до лікаря-генетика ще під час планування малюка. У медико-генетичному центрі (МГЦ) за допомогою сучасних методів діагностики можна виявити носійство мутантного гена і розрахувати ризик народження дитини з ФКУ та іншими генетичними хворобами.
Інвазивні методи діагностики (хоріонбіопсіі, амніоцентезу, кордоцентеза) можуть допомогти визначити недугу до народження малюка. При цьому досліджується генетичний матеріал, отриманий від плоду. Дані методи є травматичними і можуть спричинити за собою спонтанне переривання вагітності. Тому застосування їх виправдано лише при доведеному носійство мутантних генів у батьків і високий ризик виникнення ФКУ у малюка.
Неонатальний скринінг
Перед випискою з пологового будинку новонароджених малюків масово обстежують на спадкові захворювання. Для цього важливого дослідження медпрацівник набирає кров з п'яти малюка і завдає крапельки біологічної рідини на фільтрувальну частину тест-бланка. Кожна крапля крові призначена для виявлення одного з 5 захворювань: фенілкетонурії, муковісцидозу, вродженого гіпотиреозу, адреногенитального синдрому, галактоземії.
Неонатальний скринінг - дуже важлива і необхідна всім дітям без винятку обстеження. Він проводиться абсолютно безкоштовно і направлений на збереження здоров'я нації. Відмовляючись від маніпуляції, батьки роблять величезну помилку, адже симптоми спадкових недуг не завжди помітні у новонародженого малюка. Яскраві клінічні прояви нерідко виникають, коли допомогти дитині вже складно, а зміни в організмі крихти взяли незворотний характер.
Цей метод є достовірним у виявленні фенілкетонурії, якщо малюк отримує достатню кількість ентерального харчування, грудного молока. Тому новонародженим, які знаходяться у відділенні реанімації, аналіз проводять пізніше. Відрізняються і терміни постановки проби у доношених і недоношених дітей. Малюкам, які з'явилися в строк, рекомендований набір капілярної крові на 4-у добу життя. Проведення дослідження народилися передчасно крихтах відкладається до 7-ї доби.
Аналіз слід проводити натще, що забезпечить більш точний результат і підвищить діагностичну значимість тесту. Бланк з крапельками крові малюка і паспортними даними батьків відправляється в лабораторію медико-генетичної консультації, де проводиться біохімічне дослідження.
Батькам потрібно звернути увагу на правильність заповнення бланка, коректність своїх контактних даних. На проведення дослідження йде в середньому 10 днів, сім'я до цього часу зазвичай перебуває вдома. У разі виявлення позитивного результату тесту, батькам потрібно буде в найкоротші терміни звернутися в медико-генетичний центр, а неправильні контактні дані затримають подальше обстеження малюка.
Обстеження дитини в МГЦ
Щоб підтвердити захворювання у немовляти і встановити його причину, малюкові доведеться пройти багатоетапну процедуру обстеження. Повторні біохімічні аналізи допоможуть підтвердити підвищення рівня амінокислоти в крові і прийняти рішення про необхідність дієтотерапії. Проводиться дослідження рівнів природних амінокислот, активність печінкових ферментів, визначення продуктів обміну амінокислот в сечі.
Потім здійснюється молекулярно-генетична діагностика, яка дозволяє виявити мутацію в гені РАН, відповідальному за розвиток фенілкетонурії. За допомогою даних методів можна визначити і безсимптомне носійство захворювання.
Лікування ФКУ
Найефективнішим методом терапії класичної форми фенілкетонурії вважається правильно організована дієтотерапія. Тільки виключивши з раціону крихти продукти, що містять велику кількість амінокислоти, можна очікувати позитивних результатів від лікування.
Особливості дієтотерапії
Правила підбору харчових продуктів
Фенілкетонурія у дітей - непроста захворювання і правильно підібрати раціон для малюка може тільки лікар. Вибираючи дозволені продукти і розраховуючи їх обсяг, доктор враховує деякі індивідуальні особливості:
- яка з форм хвороби присутній у малюка;
- ступінь тяжкості недуги, рівень фенілаланіну в крові;
- вік крихти;
- особливості фізичного розвитку непосиди;
- фізіологічну потребу організму, що росте в білку;
- як переносить малюк надходження невеликої кількості фенілаланіну з їжею.
Амінокислота фенілаланін є незамінною, а значить може надходити в організм тільки з білковою їжею. Зростаючий дитина потребує достатньому надходженні нутрієнтів, адже близько 40% харчового феніаланіна витрачається на вибудовування власних білків. Виходить, що повністю виключити з раціону крихти небезпечні продукти також неможливо. Тому в перші дні дієтотерапії лабораторно оцінюється, як організм крихти реагує на невелике надходження амінокислоти з продуктами харчування.
Чи можливо грудне вигодовування при фенілкетонурії?
Оскільки, в більшості випадків, хвороба визначається ще в перші тижні життя немовляти, стає питання про безпеку годування малюка грудним молоком. Насправді, грудне вигодовування необхідно для нормально розвитку дитини, становлення його імунної системи. Але застосування його виправдано лише у випадках, коли мати дотримується чітких правил і строго контролює вживається малюком обсяг з'їденої їжі.
Для безпечного годування краще використовувати свежесцеженное грудне молоко, допустима кількість якого розраховує лікар виходячи з маси тіла малюка і його потреби в фенілаланіну.
Чим молодша дитина, тим вище його потреба в амінокислоті. Наприклад, допустимий обсяг фенілаланіну для новонародженого малюка складає 90 - 60 мг / кг маси тіла на добу, в той час як необхідну кількість амінокислоти для школяра знижується до 10 - 20 мг / кг маси тіла. Кількість фенілаланіну в продуктах можна розрахувати, враховуючи, що 1 г білка містить близько 50 мг амінокислоти.
Спеціалізовані суміші
Існують спеціально розроблені продукти для раціонального харчування хворих на фенілкетонурію дітей. Вони виготовляються на основі гідролізатів білка або суміші амінокислот, які повністю або частково позбавлені фенілаланіну. Харчування лікувальними сумішами направлено на поповнення організму крихти необхідним білком, достатнє надходження поживних речовин. Ці суміші можуть використовуватися як замінники грудного молока або застосовуватися, як добавка до основного раціону для старших дітей.
Склад лікувальних сумішей для дітей різного віку відрізняється. Наприклад, для хлопців до року підійдуть такі продукти, як «Афенілак», «Лофеналак». Старшим дітям показані «Тетрафен», «Феніл-фрі», «Максамум - ХР».
«Харчовий світлофор»
З кожним роком малюк росте, і його потреби в продуктах харчування збільшуються. Приходить час вводити прикорм, пробувати нові страви. Батькам потрібно пам'ятати про небезпеку фенілаланіну для мозку малюка, вибирати тільки дозволені лікарем продукти.
Раціон хворого дитини значно відрізняється від харчування однолітків. Прикорм починається з введення овочів і фруктів, потім слід додавати безбілкові макарони, деякі види круп. Складають перше меню малюка і контролювати вміст амінокислот в крові на тлі зміни раціону повинен лікуючий лікар.
Всі продукти поділяють на групи за змістом в них фенілаланіну:
- червоного списку.
Рекомендується повністю виключити продукти цього переліку, оскільки вони багаті білками. Це м'ясо і субпродукти, риба, яйця, хліб, гречана, ячна крупи, пластівці «Геркулес»;
- жовтий список.
Допустимо використовувати невелику кількість продуктів з цієї групи під контролем аналізу крові. Можливо введення кукурудзяної і рисової крупи, картоплі, молочних продуктів з низьким вмістом білка;
- зелений список.
Ці продукти становлять основу харчування хворих на фенілкетонурію дітей старшого віку: борошно кукурудзяне і рисова, більшість овочів, фрукти і ягоди, солодощі, вершкове масло.
При застосуванні готових продуктів потрібно уважно читати інструкцію на упаковці. Вживання бананів, сухофруктів, бобових може підвищити концентрацію фенілаланіну, тому їх прийом варто обмежити.
Інші методи терапії
Застосування медикаментів виправдано лише для лікування птерінов-залежних форм ФКУ, коли дієта не робить належного ефекту. У таких ситуаціях використовують препарати L-дофи і 5-гідрооксітріптофана.
В інших випадках можливе використання вітамінотерапії, мінеральних комплексів, як доповнення до дієти. При необхідності призначаються ноотропні препарати, антиконвульсанти. Робота з логопедами, психологами, масаж, фізіотерапія так само надають позитивний результат в лікуванні недуги.
Прогноз і профілактика
Протягом класичної форми захворювання не має значного впливу на тривалість життя людини. Але без належного лікування важкі симптоми недуги значно позначаються на інтелекті і якості життя пацієнта. У разі раціональної дієтотерапії і своєчасного контролю рівня фенілаланіну в крові, діти з ФКУ не відрізняються від своїх однолітків і добре адаптуються в суспільстві. Атипові форми недуги нерідко призводять до інвалідизації та смерті дитини, оскільки лікування рідко надає хороший результат.
Фахівці рекомендують дотримуватися дієти протягом усього життя людини, але деякі послаблення можливі по досягненню дитиною 18 років. Особливо уважними потрібно бути вагітним жінкам, хворим ФКУ, щоб уникнути синдрому материнської фенілкетонурії у дитини.
Профілактика полягає в попередженні близькоспоріднених шлюбів, медико-генетичне консультування сімей з групи ризику по розвитку ФКУ, проведенні масового обстеження новонароджених.
Висновки
Хвороба у малюка - величезний стрес і випробування для молодих батьків, особливо якщо недуга носить спадковий характер. Але фенілкетонурія - одна з небагатьох генетичних хвороб, заходи з лікування якої приносять хороші результати.
Батькам потрібно розуміти важливість неонатального скринінгу і своєчасно розпочатої, правильно підібраною дієтотерапії. Варто уважно дотримуватися всіх рекомендацій лікаря і тоді такий страшний діагноз, як фенілкетонурія не стане вироком для дитини.
