Причини і ознаки білково-енергетичної недостатності, гіпотрофії, у дітей

Гіпотрофія частіше зустрічається у немовлят, які позбавлені необхідних поживних речовин, що призводить до виникнення кількох клінічним проблемам. Важливо знати причини, симптоми, методи лікування, профілактики, щоб мати можливість контролювати стан.

Вкрай часто можна спостерігати у дітей порушення харчування, що супроводжується слабким збільшенням маси тіла щодо зростання і віку. Коли таке відставання перевищує 10%, ставиться діагноз гіпотрофія.

Гіпотрофія (білково-енергетична недостатність (БЕН)) являє собою спектр станів, викликаних різними рівнями дефіциту білка і калорій, і характеризується недостатністю маси тіла по відношенню до зростання.

Гипостатура описується як один з варіантів Бен, при якому встановлюється взаємопов'язаний дефіцит, як маси тіла, так і зростання.

Етіологія

Причини гіпотрофії можна розділити на дві групи:

екзогенні (асоційовані з зовнішніми факторами);
ендогенні (внутрішні причини).

причини гіпотрофії

екзогенні

ендогенні

1. Аліментарні фактори (пов'язані з харчуванням): кількісний дефіцит і / або якісний дисбаланс добового меню, порушення в методології годування (тривалі перерви між прийомами їжі, безладний прийом їжі, неправильне прикладання до грудей, аерофагія і т. Д.).

2. Соціальні фактори: блідість, нетрадиційні уявлення про віковий харчуванні або недостатня харчова культура сім'ї, девіантна (асоціальна) поведінка батьків, порушення догляду.

3. Інфекційний фактор: гострі і хронічні хвороби: важка респіраторна інфекція (аденовірусна, грипозна, респіраторно-синцитіальних та ін.), Група кишкових інфекцій, пневмонія, гострий пієлонефрит, сепсис, ВІЛ-інфекція та ін.

4. Токсичний фактор: гострі і хронічні отруєння засобами побутової хімії

1. Вроджена патологія внутрішніх органів: анатомічні аномалії шлунково-кишкового тракту: «вовча паща» і важкі варіанти «заячої губи», аномалії стравоходу, пілоростеноз, хвороба Гіршпрунга та ін.

2. Патології ЦНС: травма при народженні, дитячий церебральний параліч, гідроцефалія, вроджені нервово-м'язові захворювання.

3. Патології легенів і серця, що супроводжуються хронічною дихальною або серцевою недостатністю.

4. Порушення всмоктування компонентів їжі: ферментопатии (целіакія, спадкові форми дисахаридазной недостатності), муковісцидоз та ін.

5. Ендокринні захворювання: гіперпаратиреоз, цукровий діабет, адреногенітальний синдром (спадкова патологія надниркових залоз) і ін.

6. Метаболічні дефекти: порушення амінокислотного обміну, хвороби накопичення (група метаболічних захворювань, що характеризуються надмірним скупченням організмі продуктів метаболізму) і ін.

7. Важкі форми психосоціальної депривації: аутизм, ранній дебют психічних захворювань.

Механізм виникнення хвороби і розвитку її проявів (патогенез)

У патогенезі виділяють наступні патофізіологічні фази:

1-я фаза - голодне збудження. Витрачання резервних запасів вуглеводів забезпечує енергетичну потребу організму, слабшає метаболізм амінокислот, виведення азоту зменшується.
2-я фаза - фаза, при якій відбувається перемикання метаболізму на розпад жиру, основний обмін зменшується, ще зберігається синтез життєво необхідних білків за рахунок розщеплення інших білків організму.
3-тя фаза необоротна: здійснюється розщеплення «внутрішнього» білка для покриття енергетичних цілей, відбуваються зміни в структурі мітохондрій (органели, які є енергетичною базою клітин) з порушенням їх регуляторних механізмів.

Симптоми

Клінічні прояви гіпотрофії групуються в кілька синдромів.

Синдром трофічних розладів

Недолік харчування тканин, що викликав структурні зміни тканин і загибель клітин:

плоска або негативна крива маси тіла в динаміці;
дефіцит маси тіла, в меншій мірі - довжини тіла;
порушується пропорційність статури;
трофічні розлади шкіри і шкірних придатків: зниження еластичності, в'ялість, сухість, при кахексії (крайньому виснаженні організму) - симптом «кисета» (вузьке ротовий отвір з глибокими зморшками навколо нього), тьмяний характер нігтів і волосся, алопеція (облисіння);
послідовно стоншується підшкірний жировий шар - на тілі, животі, кінцівках, обличчі;
гіпоторфія м'язів і наростаюча м'язова гіпотонія;
зниження пружності тканин.

Синдром травних розладів і порушеною харчової толерантності

апетит знижується аж до анорексії;
наростаючі диспепсичні розлади - відрижка, нестійкі випорожнення, нерегулярне дефекація, що змінюються запором;
послаблюються ферментативні і секреторні ШКТ.

Синдром дисфункції ЦНС

порушується емоційний тонус (крик, плач) і нервово-рефлекторна збудливість;
мимовільне скорочення м'язів;
гипорефлексия (зниження рефлексів);
відставання психоемоційного розвитку;
порушуються терморегуляція і сон.

Синдром порушення кровотворення і імунобіологічної реактивності

дефіцит заліза та інших мікро-і макроелементів, вітамінів (залізодефіцитна анемія, рахіт і ін.);
часті інфекційно-запальні хвороби, їх протягом стерто і атиповий;
розвиваються токсико-септичні стани, дісбіоценоз природних мікробіологічних ніш;
ознаки вторинного імунодефіциту.

Послаблюється неспецифічна резистентність.

Залежно від дефіциту маси тіла виділяється три ступені гіпотрофії: при 1 ступеня недостатність становить 11 - 20% належної величини, при 2 ступеня - 21 - 30%, при 3 ступеня - дефіцит більше 30% належної маси тіла. У клінічній практиці превалює гіпотрофія 1 ступеня, в основному асоційована з тимчасовими аліментарним порушеннями, рідше спостерігають II ступінь, розвиток якої пов'язано з комплексом етіологічних чинників, переважно ендогенних. III ступінь або кахексія з незворотними органо-системними наслідками і наступним летальним результатом - рідкісний стан.

ступінь	клінічна характеристика
I	Загальний стан страждає незначно, дитина періодами неспокійний, з жадібністю бере груди або соску; уражень частоти дефекацій і сечовипускання, незначна блідість шкіри, зменшення підшкірної жирової клітковини простежується невиразність, в основному в області живота. Маса тіла знижується але лише на 20% належної величини. Нервово-психічний розвиток (НПР) відповідає віку, толерантність до їжі не змінена. Можливі прояви рахіту I стадії, залізодефіцитної анемії легкого ступеня тяжкості.
II	Знижено апетит, порушена толерантність до їжі, відрижки, дефекації рідкісні або нестійкі випорожнення. Відставання в НПР: дитина тримає голову погано, не сидить, не встає на ноги, не ходить. Протягом дня значні коливання температури тіла. Підшкірна жирова клітковина різко стоншується. Дефіцит маси тіла не перевищує 30% належної маси тіла, довжини тіла - 2 - 4 см. Шкіра бліда або землистого відтінку, сухість та лущення. Знижено еластичність тканин. М'язова гіпотонія. Рахіт, залізодефіцитна анемія, пневмонія, отит, пієлонефрит та інші захворювання, протягом малосимптомное, атиповий.
III	Катастрофічна ситуація - загальна млявість, відсутній інтерес до навколишнього світу, немає активних рухів. Яка страждає вираз обличчя. А в термальний (незворотний) період байдуже. Різко порушується терморегуляція, пацієнт швидко охолоджується. Особа «як у старого», щоки запали, залишаються лише жирові відкладення між щёчнимі і жувальними м'язами (грудочки Біша). Дефіцит маси тіла більш ніж 30% належної маси, значне відставання в рості. Дихання поверхневе. Тони серця ослаблені, глухі, присутній брадикардія. Збільшено в розмірі живіт, стоншена передня черевна стінка. Пацієнт поступово згасає і помирає непомітно, подібно «згоряє свічці».

Гіпотрафія плода

Гіпотрофія плода - затримка внутрішньоутробного розвитку дитини.

Виділяють три варіанти розвитку патології:

Гіпотрофіческій. Відбувається порушення харчування всіх систем і органів, характерно повільний розвиток плода, що не відповідає терміну гестації.
Гипопластический. Характеризується затримкою дозрівання всіх органів в поєднанні з відставанням загального розвитку плода. Мається на увазі, що при народженні тканини і органи сформовані недостатньо і свої функції виконують в повному обсязі.
Диспластичний. Є нерівномірний розвиток деяких органів. Наприклад, печінку, серце розвиваються відповідно терміну гестації, а у інших органів є відставання в дозріванні.

Діагностика гіпотрофії у дітей

Діагностика заснована на даних антропометрії (метод вимірювання тіла людини і його частин): дефіцит маси тіла і уповільнення темпів зростання щодо належних величин.

В аналізі крові виявляють анемію, при гіпотрофії 3 ступеня - абсолютну лимфопению (зниження лімфоцитів), уповільнення ШОЕ.

При біохімічному дослідженні виявляють:

гипоальбуминемию (зниження альбуміну, речовини, що є невід'ємною частиною плазми крові);
диспротеінемія (порушення балансу між фракціями білків крові);
гіпоглікемію (зниження концентрації глюкози);
Гіпохолестеринемія (зниження холестерину);
дісліпілемію (порушення ліпідного балансу).

В аналізі сечі - лейкоцитурія, кетонові тіла, надмірна кількість аміаку. У копрограмме - ознаки порушення кишкового перетравлення.

Як проводять лікування?

Дітей з гіпотрофією 1 ступеня лікують амбулаторно в тому випадку, коли соціальне оточення сприятливе. При 2 - 3-го ступеня терапія здійснюється тільки в умовах стаціонару (спочатку в реанімаційному відділенні, потім в общесоматической підрозділі).

Всі діти потребують лікувально-охоронному режимі: достатній за тривалістю сон в спокійних умовах, регулярне провітрювання приміщення, доступ сонячних променів, двічі на добу вологе прибирання. Температуру в кімнаті підтримують в 25 - 26 ° С. Прогулянки, лікувальна гімнастика, масаж, купання - щоденні; за шкірою і видимими слизовими оболонками здійснюється ретельний догляд (зволожуючі креми, емульсії, вітамінні маски).

Дієтотерапія - основа лікування, і проводиться в 3 етапи. В основі лежить омолодження раціону ( «крок назад»), т. Е. Використовують продукти харчування, які характерні для більш ранньої вікової групи.

При знаходженні дитини на грудному вигодовуванні неприпустимо виключення з раціону пацієнта з гіпотрофією ні краплі материнського молока.

організація дієтотерапії

ступінь	етапи лікування
Встановлення толерантності до їжі	Зростаючі харчові навантаження	Відновлення режиму харчування
I	У 1 - 2 день лікування збільшують частоту годувань на 2 - 3 епізоду, розрахунок харчування ведуть на належну масу тіла, проте добовий обсяг харчування не повинен перевищувати 2/3 - 4/5 частини. Рекомендовано використовувати грудне молоко або спеціалізовані суміші (змішане вигодовування), скасовують всі існуючі прикорм. Відсутній обсяг замінюють на изотонические сольові розчини.	Починаючи з 3-го дня, використовується повний обсяг харчування. Розрахунок ведуть на належну масу тіла, перерахунок здійснюють 1 раз в 3 дня. Основа харчування - материнське молоко і / або спеціалізована суміш для пацієнтів з гіпотрофією, поступово і послідовно вводять страви прикорму (овочеве пюре, зернові каші, м'ясо, жовток, сир - з 8 міс.).	Через 3 - 4 тижні повністю відновлюють раціон харчування, контролюючи позитивну динаміку збільшення маси тіла і росту. Потім харчування здійснюють за стандартним планом вигодовування.
II	Протягом 5 - 10 днів розрахунок харчування ведуть: білки і вуглеводи на приблизно належну (належна маса + 20%), жири - на фактичну масу тела.Частота годувань підвищується на 5 - 10 епізодів на добу. Використовують грудне молоко, спеціалізовані суміші, страви прикорму скасовують. Відсутній обсяг замінюють фізіологічним сольовими розчинами і глюкозою. При зниженій толерантності до їжі - парентеральне (внутрішньовенно) харчування (розчин альбуміну, глюкоза, жирові емульсії).	Розрахунок харчування: 0 - 3 міс - 120 - 125 ккал / кг на добу; 3 - 6 міс - 115 - 120 ккал / кг за добу; 6 - 9 міс - 110 - 115 ккал / кг на добу; 9 - 12 міс - 100 - 110 ккал / кг на добу. Частота годувань збільшена на 2 - 4 епізоду на добу. Поступово вводять страви прикорму.	Повне відновлення харчування відбувається не раніше ніж через 2 - 3 міс від початку лікування, в подальшому дотримуються стандартної програми харчування.
III	Розрахунок харчування ведуть на фактичну масу тіла, харчування парентеральне, зондовое за індивідуальним графіком, термін встановлення толерантності до їжі визначається станом дитини. Перехід від парентерального до ентерального харчування здійснюється повільно. Корекція всіх видів обміну.	Розрахунок харчування ведуть на приблизно належну масу тіла, зберігається індивідуальний принцип організації харчування, поєднується парентеральне і ентеральне харчування. Послідовно і поступово вводиться прикорм.	Розрахунок харчування ведуть на належну масу тіла, відновлення стандартного харчування найчастіше відбувається не раніше ніж через 6 - 9 міс від початку лікування.

У комплексному лікуванні дітей, застосовують замісну ферментативну терапію з урахуванням копрограми, а також вітамін D3, препарати заліза, вітаміни групи В, С, РР, А і Е. Для корекції порушення мікробіоценозу призначають пробіотичні препарати на основі біфідо-і лактобактерій. При 3 ступені гіпотрофії для профілактики кандидозного ураження кишечника використовують антимикотические кошти.

Застосування анаболічних лікарських засобів здійснюють з обережністю, так як за умови дефіциту поживних елементів їх використання може призвести до глибоких порушень білкового та інших типів обміну.