За час виношування дитини майбутня мама дізнається багато нових для себе буквених скорочень - УЗД, БПР, ДБК, ХГЧ. Вони стають зрозумілими і навіть звичними. В останньому триместрі призначається ще одне «засекречене» в буквеному коді діагностичне дослідження - КТГ. Його проведення зазвичай питань не викликає, але ось розшифрувати результати під силу лише небагатьом. Як зрозуміти, що написано у висновку КТГ, ми розповімо в цьому матеріалі.
Що це таке?
Кардіотокографія (саме так розшифровується назва обстеження) - це неінвазивний, безпечний і безболісний спосіб дізнатися, в якому стані перебуває малюк, як він себе почуває. Проводиться таке обстеження, починаючи з 28-29 тижня вагітності. Найчастіше напрямок на КТГ майбутні мами отримують на 32-34 тижні вперше, а потім дослідження повторюють вже безпосередньо перед початком родового процесу.
Під час самих пологів КТГ часто використовується для того, щоб визначити, чи не настала у малюка гостра гіпоксія в процесі проходження через родові шляхи.
Якщо вагітність протікає добре, в додаткової КТГ необхідності немає. Якщо у лікаря є побоювання, що вона протікає з ускладненнями, то КТГ призначається індивідуально, деяким його доводиться проходити щотижня або навіть раз в кілька днів. Шкоди від такої діагностики ні для дитини, ні для мами немає.
Кардіотокографія дозволяє дізнатися особливості серцебиття малюка. На будь-які несприятливі обставина дитяче серце реагує негайно, змінюючи частоту свого биття. Крім того, метод визначає скорочення маткової мускулатури. Реєстрація змін відбувається в режимі реального часу, всі параметри записують одночасно, синхронно і відображаються в графіках.
Перший графік - тахограмма, що показує зміни серцебиття малюка. Другий - це графічне зображення маткових скорочень і рухів плода. Воно називається гістерограммой або токограмма (жінки часто використовують скорочення «токо»). Серцевий ритм крихти визначає високочутливий ультразвуковий датчик, а напруга матки і ворушіння уловлюються тензометричним датчиком.
Отримані дані аналізуються спеціальною програмою, яка виводить на бланк дослідження певні числові значення, які нам і належить розшифрувати разом.
Техніка проведення
Майбутній мамі слід приходити на КТГ в спокійному настрої, адже будь-які хвилювання і переживання жінки можуть відбитися на серцебитті її малюка. Бажано попередньо поїсти, сходити в туалет, адже обстеження триває досить довго - від півгодини до години, а часом і більше.
Слід вимкнути мобільний телефон, зручно розташуватися в позі, яка дозволить провести найближчі півгодини з комфортом. Можна сісти, лягти на кушетку, прийняти напівлежаче положення тіла, в деяких випадках КТГ можна проводити навіть стоячи, головне, щоб майбутній мамі було зручно.
На живіт в області прилягання грудної клітки дитини закріплюють ультразвуковий датчик, який буде фіксувати найменші зміни в характері биття сердечка і частоту серцевих скорочень.
Поверх нього надівається широкий пояс - тензіметріческій датчик, який буде по незначним коливанням обсягу живота майбутньої мами визначати, коли відбулося маточне скорочення або ворушіння малюка. Після цього програма включається і дослідження починається.
На цій стадії у вагітної може виникнути два питання - що означають відсотки на фетальном моніторі і про що говорять звуки, які долинають під час КТГ. Допоможемо в цьому розібратися:
- Звуки під час дослідження. У поясненні не потребує вже знайомий майбутній мамі звук серцебиття дитини. Раніше фахівці УЗД вже напевно давали жінці послухати, як стукає маленьке сердечко. Під час КТГ жінка, якщо апарат оснащений динаміком, чутиме його постійно. Несподівано жінка може почути тривалий гучний звук, схожий на перешкоду. Так чуються ворушіння дитини. Якщо апарат раптом починає пищати, це говорить про втрату сигналу (малюк повернувся і значно віддалився від ультразвукового датчика, проходження сигналу порушилося).
- Відсотки на екрані. Відсотками позначається скорочувальна активність матки. Чим активніше скорочується головний репродуктивний жіночий орган, тим більше у лікаря підстав для госпіталізації жінки. Якщо значення наближаються до 80-100%, йдеться про початок сутичок перед пологами. Показники в межах 20-50% лякати жінку не повинні - народжувати їй точно рано.
Розшифровка результатів
Розібратися в різноманітті чисел і складних термінів не так важко, як це здається при першому погляді на результат КТГ. Головне, розуміти і добре уявляти собі, про яких поняттях йдеться.
Базальна ЧСС
Базовий, або базальний серцевий ритм - усереднене значення частоти серцебиття малюка. Маму, яка вперше прийде на КТГ, може здивувати, що серце малюка б'ється дуже нерівномірно, показники змінюються з кожною секундою - 135, 146, 152, 130 і так далі. Всі ці зміни не ускальзивают від програми, і за перші десять хвилин обстеження вона виводить середнє значення, яке для даного малюка і буде базовим або базальним.
Цей параметр в третьому триместрі не змінюється в залежності від конкретної тижні, як думають деякі вагітні. І в 35-36 тижнів, і в 38-40 базальна ЧСС всього лише відображає середні значення частоти биття дитячого серця і ніяким чином не вказує ні на термін гестації, ні на стать дитини.
Норма базальної ЧСС - 110-160 ударів в хвилину.
Варіабельність
Як можна зрозуміти з звучання слова, під цим поняттям ховаються варіанти чого-небудь. В даному випадку розглядаються варіанти відхилення серцевого ритму від базових значень. У медицині використовується ще одна назва цього явища, яке також може зустрітися в ув'язненні - осциляції. Вони бувають повільними і швидкими.
Швидкі відображають найменші зміни в режимі реального часу, адже, як уже говорилося, кожен удар серця плоду відображає різну ЧСС. Повільні осциляції бувають низькими, середніми і високими. Якщо за хвилину реального часу частота скорочень дитячого серця склала менше 3 ударів в хвилину, говорять про низьку варіабельності і низькою осциляції. Якщо розмах за хвилину склав від трьох до шести ударів, то мова йде про середню варіабельності, а якщо коливання в ту або іншу сторону склали більше шести ударів - варіабельність вважається високою.
Щоб уявити собі це наочніше, наведемо приклад: за хвилину апарат зареєстрував зміну ЧСС плода з 150 до 148. Різниця становить менше 3 ударів в хвилину, значить, це низька варіабельність. А якщо за хвилину ЧСС змінилося з 150 до 159, то різниця дорівнює 9 ударів - це висока варіабельність. Норма для здорового малюка при неускладненій вагітності - швидкі і високі осциляції.
Повільні осциляції бувають декількох видів:
- монотонні (зміни ЧСС на п'ять і менше ударів за хвилину);
- перехідні (ЧСС за хвилину змінюється на 6-10 ударів в хвилину);
- хвилеподібні (ЧСС змінюється на 11-25 ударів за хвилину);
- скачуть (більше 25 ударів в хвилину).
Якщо за хвилину стрибок ЧСС виглядає так: 140-142 уд / хв, то мова йде про монотонної повільної осциляції, якщо за хвилину частота биття сердечка змінилася з 130 до 160, то мова йде про скачущей повільної осциляції. Нормальним значенням для здорового малюка вважаються хвилеподібні осциляції, а інші види майже завжди супроводжують різноманітні патології вагітності - обвиття пуповиною, гіпоксію, резус-конфлікт.
Акцелерации і децелерації
Кількісне зміна - це осциляції, а якісне - це акцелерации і децелерації. Почастішання ритму - акцелерации. На графіку таке виглядає як піку, зубчик. Уражень ритму - децелерація, графічно зображується як піку вершиною вниз, тобто провал. Акцелерации - це збільшення частоти биття серця малюка на 15 ударів на хвилину і більше і збереження такого ритму протягом більш, ніж 15 секунд.
Децелерація - це зменшення значення ЧСС від базового значення на 15 ударів в меншу сторону і збереження такого ритму протягом 15 і більше секунд.
У самих акцелерации нічого поганого немає, якщо їх за 10 хвилин реєструється більше двох. Однак занадто часті акцелерации, однакові за тривалістю і виникають через рівні проміжки часу - сигнал тривоги, дитині некомфортно. Децелерації (уражень) здоровому малюку в принципі не властиві, але невелика їх кількість при інших нормальних показниках кардіотокографії може бути варіантом норми.
Ворушіння
Скільки має бути ворушінь, питання досить складне, адже однозначної відповіді на нього не існує. Всі діти мають різну рухову активність, на них впливає не тільки власне самопочуття, а й чинники, від нього не залежать - харчування матері, її настрій і емоційний стан і навіть погода за вікном.
Якщо малюк захоче спати саме в той момент, коли знадобиться робити КТГ, його ворушіння будуть зведені до мінімуму.
Вважається доброю ознакою, якщо за час КТГ у дитини зареєстровано хоча б кілька рухів: за півгодини - не менше трьох, за годину - не менше шести. Занадто часті різкі ворушіння - тривожна ознака, який може говорити про порушення в стані крихітки. Занадто рідкісні ворушіння - теж не дуже хороший показник. Однак, якщо всі інші значення КТГ знаходяться в нормі, то лікар припустить, що дитина просто проспав весь цей час, і попросить жінку прийти на обстеження ще раз через кілька днів.
Важливими вважаються не так самі ворушіння, скільки взаємозв'язок між ними і кількістю акцелерацій. У нормального здорової дитини при русі частота серцебиття збільшується. Якщо цей зв'язок порушена і ворушіння не супроводжують підйомами ЧСС, а самі акцелерации виникають спонтанно і не пов'язані з рухом, під питання ставиться благополуччя крихти. На графіку ворушіння виглядають як рисочки в нижній частині, там, де відзначаються маткові скорочення.
Маткові скорочення
Скорочення маткової мускулатури зображені в нижньому графіку. Візуально вони виглядають як хвилеподібні перепади, адже скорочення плавно починається і не менш плавно закінчується. Не потрібно плутати їх з ворушіннями, вони відзначені короткими вертикальними рисками. Цікаво те, що тензометричний датчик-пояс фіксує навіть ті скорочення, які жінка не відчуває фізично.
Відсотки означають скоротливу активність.
Тонус матки визначити на КТГ однозначно неможливо, адже тиск всередині матки реально виміряти тільки одним способом - ввести в її порожнину тонкий довгий датчик-електрод, але таке неможливо, поки плодовий міхур цілий і неушкоджений, а пологи не почалися. Тому значення тонусу матки постійні - за базову норму приймають 8-10 міліметрів ртутного стовпа. Програма, що аналізує всі показники, за скорочувальної здатності головного жіночого репродуктивного органу може «укласти», що це тиск перевищено. Тільки тоді лікар може запідозрити тонус, але для підтвердження знадобляться ручне дослідження на гінекологічному кріслі і УЗД.
Синусоїдальний ритм
Якщо в висновку зазначено «синусоїдальний ритм - 0 хв», то це дуже хороший показник. Такий ритм, позначений на графіку як повторювані через рівні проміжки часу синусоїди, однакові за тривалістю, говорить про важкі патології. Кількість акцелерацій і децелерацій при цьому мінімально або відсутній взагалі. Якщо така графічна картина зберігається близько 20 хвилин, лікарі можуть запідозрити великі проблеми.
Такий ритм буває у дітей з важкою некомпенсованою гіпоксією, важкої внутрішньоутробної інфекцією, сильним резус-конфліктом. Сім малюків з десяти, на КТГ показали синусоїдальний ритм протягом 20 хвилин і більше, гинуть внутрішньоутробно або відразу після появи на світ.
Таблиця норм основних показників:
Оцінка стану плода - бали
Для оцінки стану плода лікарі використовують методики підрахунку результатів в балах. У жінок досить часто викликають обґрунтовані питання, що означає 4 або 5-6 балів по КТГ, про що можуть говорити 10, 11 або 12 балів. Інтерпретація залежить від того, яким методом підрахунку оперувала програма або як підраховував результат лікар, якщо оцінка проводилася «вручну».
Найбільш часто використовується система оцінки по Фішеру.
Це дванадцятибальну система, в якій за кожен показник нараховується певна кількість балів.
За Fischer
Таблиця нарахування балів за Фішером (модифікація Кребса):
Інтерпретація результатів виглядає так:
9,10, 11, 12 балів - дитина здорова і почувається цілком комфортно, його стан не викликає побоювань;
6,7,8 балів - життя малюка нічого не загрожує, але його стан викликає побоювання, оскільки такий показник може бути ознакою початкових патологічних змін і несприятливого впливу ззовні. Жінці слід частіше робити КТГ, щоб стежити за малюком в динаміці;
5 балів і менше - стан дитини загрозливе, великий ризик внутрішньоутробної загибелі, мертвонародження, неонатальної загибелі в ранньому післяпологовому періоді. Жінку відправляють в стаціонар, де проводять термінову діагностику і в більшості випадків все закінчується екстреним кесаревим розтином, щоб врятувати життя малюка.
За FIGO
Цю таблицю оцінки взяли на озброєння фахівці Міжнародної Асоціації гінекологів і акушерів. Вона рідше використовується в Росії, ніж оцінка по Фішеру, але більш зрозуміла для майбутніх мам.
Таблиця інтерпретації по FIGO:
ПСП
Це ключове значення, яке виводиться на підставі всіх виміряних і проаналізованих параметрів.
Розшифровується воно як «показник стану плода».
Наочно уявити собі, за якими алгоритмами і математичних формул відбувається це обчислення дуже складно, якщо на будинку полиці не лежить диплом математика. Цього і не потрібно. Майбутній мамі досить знати, які показники ПСП вважати нормою і що вони означають:
ПСП менше 1,0. Такий результат означає, що малюк здоровий, йому комфортно, його самопочуття і стан не порушено. Це хороший результат, при якому лікар відпускає вагітну з КТГ додому з чистою совістю, адже з малюком нічого поганого трапитися не повинно.
ПСП від 1,1 до 2,0. Такий результат вказує на ймовірні початкові зміни, відмінні від нормального самчувствія. Порушення при такій ПСП не є смертельно небезпечними, але й ігнорувати їх не можна. Тому жінку просять приходити на КТГ частіше, в середньому - раз в тиждень.
ПСП від 2,1 до 3,0. Такі показники стану плода вважаються дуже тривожними. Вони можуть вказувати на сильний дискомфорт, який відчуває дитина в материнській утробі. Причиною неблагополуччя малюка може стати резус-конфлікт, стан дефіциту кисню, обвиття пуповини канатиком, внутрішньоутробне інфікування. Вагітну направляють в стаціонар. Їй показано більш ретельне обстеження і, можливо, дострокові пологи шляхом кесаревого розтину.
ПСП вище 3,0. Такі результати можуть говорити про те, що стан дитини критичне, йому загрожує внутрішньоутробна загибель, яка може статися в будь-який момент.Жінку госпіталізують в терміновому порядку, показано проведення екстреного кесаревого розтину, щоб врятувати малюка.
Стресовий і нестрессовий тести
Звичайна КТГ, яку проходять під час вагітності, вважається нестрессового тестом. Але іноді ситуація вимагає більш уважного і детального вивчення особливостей роботи маленького дитячого сердечка, наприклад, при незадовільному результаті попереднього КТГ або при підозрі на пороки серця дитини, тоді проводять стресові тести.
Дослідження в цьому випадку технічно проводиться точно так же, як і завжди, але перед тим, як закріпити на животі майбутньої мами датчики, її можуть попросити кілька разів пройтися по сходах вгору і вниз, глибоко подихати і епізодично затримувати дихання під час проведення кардіотокографії.
Іноді, щоб зрозуміти, як серце і нервова система дитини поведуть себе в стресовій ситуації, жінці роблять укол окситоцину - препарату, що викликає скорочення маткової мускулатури.
Нестрессовий тест виключає провокують зовнішні чинники. Жінку, навпаки, просять заспокоїтися, зручно розташуватися, не думати ні про що тривожному і погане. Аналізується те, як серце малюка реагує на його ж власні руху, тобто підраховується кількість акцелерацій.
Розшифровка стресових КТГ - завдання фахівців, одного тільки укладення програми-аналізатора буде недостатньо, лікарі обов'язково роблять поправку на стресовий фактор. Хороший результат - це негативний нестрессовий тест, в ході якого малюк «показує» два або більше акцелерацій за 40 хвилин.
Можливі проблеми
Проблеми, які побічно може позначити таке обстеження, як кардіотокографія, можуть бути різними - від вроджених вад розвитку до патологій вагітності або зовнішніх несприятливих факторів, яким схильна сама жінка. Але всі вони будуть супроводжуватися одним з наступних відхилень.
Тахікардія
Про такий стан можна говорити в тому випадку, якщо базовий ритм серцебиття перевищує встановлені норми, причому тривалість демонстрації порушення - 10 хвилин і більше того. Про легкої тахікардії говорить підвищення ЧСС до 160-179 ударів в хвилину. Про важкій формі тахікардії йдеться тоді, коли серце малюка стукає з частотою 180 ударів на хвилину і вище.
Найбільш поширена причина - гіпоксія плода. При дефіциті кисню дитина починає відчувати стрес, змінюється його гормональний фон, через це серце починає стукати швидше. Але це тільки на ранній стадії гіпоксії. При важкої кисневої недостатності малюк поводиться інакше.
Тахікардія нерідко є супутницею внутрішньоутробної інфекції, яка вразила малюка. Майже як народжена дитина, малюк в маминому животі може захворіти. У нього почне працювати імунний захист, і не дивлячись на те, що вона ще дуже слабка, підніметься температура, і це теж відразу відіб'ється на частоті серцебиття. Причиною тахікардії дитини може стати і погане самопочуття його матері. Якщо у жінки підвищується температура, то у дитини сильніше б'ється серце.
Також на частоту серцевих скорочень плода впливають медикаменти, які приймає його мати і будь-які порушення її гормонального фону.
Брадикардія
Якщо кардиотокография показує, що серце малюка протягом 10 хвилин і більше б'ється з частотою нижче 100 ударів в хвилину, лікарі діагностують брадикардію. Це небезпечний симптом, який може вказувати на важку некомпенсовану гіпоксію, при якій дефіцит кисню вже критичний, у дитини немає сил рухатися. Якщо ж уповільнення ЧСС фіксують на КТГ в момент пологів, то нічого небезпечного в цьому немає, адже зниженням серцевого ритму малюк реагує на проходження через родові шляхи, Коли його головка виявляється притиснутою.
Гіпоксія плода
Кисневе голодування може бути дуже небезпечним для дитини на будь-якому терміні, воно веде до порушень ЦНС, а часом і до загибелі плоду. Ранньою гіпоксії, поки вона ще компенсується захисними механізмами організму малюка, властиво тахікардія, а пізньої гіпоксії, гіпоксії в запущеній стадії - брадикардія. Крім того, КТГ показує низьку варіабельність, однакові періодичні акцелерации, синусоїдальний ритм, монотонність.
ПСП при такому положенні справ знаходиться в межах 1,1 - 3,0. А по Фішеру стан дитини оцінюється в 5-8 балів в залежності від тяжкості дефіциту кисню. При важкої гіпоксії показано термінове розродження, незалежно від того, на якому терміні перебуває вагітна - на 37 тижні або всього на 33 тижні. Шансів вижити поза маминої утроби у такого малюка в будь-якому випадку буде більше.
Чи може помилятися?
До високоточним діагностичним дослідженням кардиотокография не відноситься. Її точність знаходиться приблизно на рівні 90%, багато до того ж залежить від того, наскільки правильно проведено обстеження, а також від досвіду лікаря і того, чи зуміє він правильно інтерпретувати результати. В цілому, КТГ розшифровується у всіх однаково. Але ось причини, які привели до відхилень тих чи інших нормативних значень, можуть бути дуже різноманітні.
Тому ставитися до висновку КТГ як до істини в останній інстанції не можна. Обстеження дає лише загальну картину, Але підтвердити або спростувати негативні результати, а також встановити причини незвичайного поведінки малюка допоможе тільки додаткова діагностика.
Зазвичай це лабораторні аналізи крові, ультразвукове сканування, УЗДГ (УЗД з доплером).
Помилковим КТГ може бути через те, що жінка не підготувалася до проходження обстеження - прийшла невиспаний, переживає через особисті проблеми. Сумнівною правдивість КТГ бачиться і в тому випадку, якщо вагітна приймала будь-які медикаменти і не попередила про це лікаря, адже деякі лікарські засоби можуть помітно підвищувати і знижувати серцебиття не тільки мами, але і плода. Помилковим КТГ може бути в разі несправності обладнання, на якому проводиться дослідження.
Усі сумнівні результати тому обов'язково перевіряють повторними КТГ, а також за допомогою УЗД. Всі погані результати КТГ перевіряють теж, але вже в умовах стаціонару, щоб не ризикувати здоров'ям матері і дитини.
