Підтікання навколоплідних вод - небезпечне ускладнення вагітності, наслідки якого можуть бути дуже трагічними і для матері, і для дитини. Тільки при нормальній кількості вод і герметичному плодовому міхурі малюк захищений від зовнішніх небезпек. Але підтікання вод - не таке вже рідкісне явище в акушерстві, а тому кожній вагітній жінці слід знати, за якими ознаками вона може розпізнати цю патологію і що робити в цьому випадку.
Визначення
Підтікання навколоплідних вод називається частковий відтік амніотичної рідини в силу високого розриву плодових оболонок або освіти в них мікроскопічних тріщин. Від вилиття вод ця патологія відрізняється поступовим зменшенням кількості рідини, що оточує плід, що живить і оберігає його від негативних зовнішніх впливів. Излитие відбувається одноразово, в повному або майже повному обсязі, і це явище не може залишитися жінкою непоміченим. Воно завжди супроводжується розривом оболонок. Підтікання визначити куди складніше, оскільки втрата рідини може бути мінімальною.
Води оточують малюка протягом всієї вагітності. Вони живлять його, оскільки багаті білками, ферментами, гормонами, глюкозою і ліпідами, захищають його за рахунок вмісту антитіл. Води малюк заковтує і ними пісяє, беручи активну участь в продукції рідини. Води виробляються амніотичної плодової оболонкою і оновлюються кожні три години, щоб середовище всередині плодового міхура залишалася стерильною.
Води виконують функцію амортизатора - пом'якшують поштовхи, а також звукопоглотітеля - знижують шуми ззовні. Завдяки водам всередині плодового міхура підтримується постійна і оптимальна для росту і розвитку крихти температура - 37 градусів.
Плодові оболонки герметичні. Це захищає малюка від проникнення ззовні вірусів, грибків і бактерій. У нормі вони стоншуються і розриваються вже під час пологів - на піку сутичок перед закінченням першого родового періоду. Відходження вод в будь-який інший час вважається ускладненням пологів.
Однак цілий ряд факторів може привести до неповного боковому високому надриву або тріщинах в оболонках, що стане причиною постійного виділення амніотичної рідини в невеликих кількостях. Цей стан дуже небезпечно, але в ряді випадків лікарям вдається успішно зберегти вагітність до терміну, на якому дитині при народженні нічого загрожувати не буде. Це питання часу.
Чим раніше жінка зверне увагу на те, що у неї підтікають води, ніж раніше буде проведена об'єктивна діагностика, тим більше шансів на порятунок дитини, матері і їх здоров'я.
За медичною статистикою, підтікання вод зустрічається приблизно у 5% вагітних. Саме ця патологія стає причиною перинатальної смертності в 10% випадків. Відсутність адекватної і високоточної діагностики не завжди дозволяє вчасно виявити підтікання, і це в десятки разів підвищує ймовірність інфекцій, передчасних пологів, появи на світло незрілого малюка.
Причини порушення цілісності плодових оболонок
Причина протікання вод назовні в статеві шляхи при вагітності завжди одна - порушення герметичності і цілісності плодових оболонок. Якщо при розриві майже завжди розрив відбувається в нижній частині плодового мішка, то підтікання зазвичай є наслідком тріщин або надривів у верхній частині плодових оболонок. До витоку амніотичної рідини і на ранніх термінах, і перед пологами можуть привести кілька причин.
- інфекція - міцність плодових оболонок знижується, якщо у жінки є інфекційні та запальні процеси. Найчастіше до патології призводить наявність ендометриту, кольпіту, запалення цервикального каналу, а також запалення придатків. Імовірність надриву істотно підвищується, якщо у жінки відбулося запалення самих плідних оболонок - хориоамнионит.
- Порушення в стані матки і плаценти - патологія часто зустрічається при дворогій матці, при ІЦН, коли шийка матки не забезпечує надійного закриття порожнини матки. Надриви плодового міхура можуть стати наслідком невеликих отслоек плаценти на ранніх термінах.
- зовнішні впливи - неакуратні і, головне, багаторазові гінекологічні дворучні огляди, особливо на пізніх термінах вагітності можуть стати причиною стоншування плодових оболонок. Також жінкам не рекомендується часто робити УЗД піхвовим датчиком, і зовсім не тому, що ультразвук може вплинути на плід, а тому, що сама процедура вагінального дослідження підвищує ймовірність порушення цілісності оболонок. Причина надриву і підтікання амніотичної рідини може ховатися в проведених раніше процедурах інвазивної діагностики - амніоцентеза, біопсії ворсин хоріона, а також при встановленому на шийку акушерському песарії.
- фетальні причини - стінки плідного мішка більш схильні до тиску, якщо жінка виношує не одного малюка, а двох або трьох. Тиск, в свою чергу, призводить до передчасного їх витончення і підвищеної вразливості. До надриву може привести водянка головного мозку плода, його аномальне розташування в порожнині матки, наприклад, при поперечному або косому передлежанні.
- Порушення стану самих оболонок - перерозтягнення плодових оболонок може виникнути при багатоводді, яке викликане порушенням вироблення вод амніоном. Іноді до патології призводить передчасне старіння оболонок і їх дегенерація.
- Травми, отримані жінкою - сюди відносять в основному тупі травми живота, які жінка може отримати при падінні, ударі в живіт. Поранення черевної порожнини проникаючого типу також можуть стати причиною подальшого підтікання вод.
Вважається, що в більшій мірі ризику підтікання амніотичної рідини схильні жінки, у яких подібне відбувалося в попередні вагітності - ймовірність рецидиву становить понад 30%.
Вища ймовірність зіткнутися з проблемою і у жінок, які мають рубці на матці і шийці матки, а також запальні недуги статевої сфери.
Найчастіше підтікання вод зустрічається у вагітних з вираженою анемією, а також у тих, що палять майбутніх мам, які не побажали розлучитися з шкідливою звичкою навіть після настання вагітності.
Води при надриві виходять поступово не тільки тому, що площа надриву менше, але і тому, що місце пошкодження примикає до маткової стінки, що знижує темпи і обсяги відходження вод. Самостійно такі розриви не заростає, а порушена герметичність підвищує ризик проникнення до плоду інфекції ззовні. Тривале підтікання за рахунок вмісту в водах ферментів може привести до відшарування плаценти. Нерідко все закінчується викиднем, якщо це сталося на ранньому терміні, або передчасними пологами, якщо підтікання почалося в кінці 2 і початку 3 триместру.
Класифікація та види
Види підтікання досить умовні і головним критерієм, який дозволяє лікарям з'ясувати, що робити далі, є час - час появи вод.
- передчасне - відбувається до 37 тижнів, коли дитина за всіма акушерським і педіатричним стандартам вважається недоношеним.
- Дородовое - відбувається з 37 тижнів, коли дитина доношена і в цілому вже може з'явитися на світло, він готовий до цього.
- раніше бічне - відбувається вже при пологах, але ще при закритій шийці матки або при розкритою, але до 4 сантиметрів.
Якщо у жінки з'явилася підозра на протікання на 39-40 тижні, це вважається дородовим підтікання вод, і це менш небезпечно, ніж підтікання на терміні до 37 тижнів.
Симптоми і ознаки
Якщо води відійшли одномоментно, то їх багато, і відрізнити їх від вагінальних виділень дуже просто - витікає велика кількість прозорої або мутнуватої рідини, не пов'язане з сечовипусканням. Але поступове підтікання розпізнати не так просто. І багато, особливо на пізніх термінах, коли нетримання сечі при сміху або кашлі - явище майже нормальне, можуть просто не звернути уваги на посилення рідких виділень в промежині.
Надрив або освіту мікроскопічної тріщини в плодовому міхурі не пов'язане з виникненням якихось незвичайних відчуттів, плодові оболонки не містять нервових закінчень, а тому болю не буде точно.
Розміри живота, які візуально змінюються, якщо води виходять в повному або істотному обсязі, при подтекании зазвичай залишаються звичними, животик виглядає, як зазвичай.
Води підтікають в різному обсязі, а тому одні жінки майже відразу можуть зрозуміти, що з'явилося нове відчуття вологості в промежині, а інші довгий час можуть не здогадуватися про це, не особливо вдаючись - води це або сеча, що виділяється мимоволі через істотне тиску матки на сечовий міхур майбутньої матері.
Кількість вагінальних рідкувато виділень при подтекании збільшується, якщо жінка деякий час проводить в спокої, лежачи. На цьому заснований домашній тест, за допомогою якого в загальних рисах можна перевірити, чи є підтікання чи ні. Цей метод називається «пелюшковим» або «способом сухої пелюшки». Для цього потрібно чисту пелюшку прокласти в промежину і деякий час полежати спокійно на спині. Якщо після того, як жінка повернеться в початкове вертикальне положення, на пелюшці утворюється мокра пляма, слід негайно звернутися за медичною допомогою.
Важливо! Пелюшковий метод може бути малоінформативною, якщо у жінки швидкість відтоку невелика, є лише мікротріщини.
Під час фізичної активності, напрузі преса, при зміні положення тіла в просторі, при зевании, кашлі або чханні кількість виділень зазвичай кілька посилюється. Води при подтекании зазвичай не мають запаху і кольору або мають легкий жовтуватий окрас, і тому знову ж їх часто плутають з сечею.
Якщо надрив оболонки трапився більше доби тому, то можуть проявитися і перші ознаки попадання інфекції. При цьому дуже складно зрозуміти, де саме відбулося інфікування - постраждали оболонки, плід або матка. Але від жінки такої точності в домашній діагностиці і не потрібно, це - завдання фахівців. Всі типи інфікування проявляються підвищенням температури тіла жінки, відчуттям ознобу, больовими відчуттями в нижній частині живота. Виділення можуть поміняти характер - при загальній водянистості вони можуть супроводжуватися домішками з кров'ю або гноєм.
У чому небезпека?
Небезпека підтікання амніотичної рідини криється знову ж в часі патології. Чим довше жінка не могла зрозуміти, що саме з нею відбувається, тим вище ймовірність, що наслідки будуть плачевними.
Медичні дослідження показали, що наявність в анамнезі у вагітної підтікання вод майже в 15 разів підвищує ризик народження мертвого малюка, смертність підвищується в 4 рази, а ризик неонатальних ускладнень і недуг у новонародженого підвищується в 3 рази.
Це дуже високі ризики, і чим більше часу патологія залишається непоміченою, тим більш імовірними вони стають.
Народження дитини передчасно небезпечно розвитком респіраторної недостатності, при якій його незріла легенева тканина не зможе справлятися з завданням забезпечення самостійного дихання після народження. З цієї причини багато дітей навіть за умови своєчасної реанімаційної допомоги гинуть.
Якщо через 12 годин або добу після розриву жінка не отримає допомоги, може початися інфікування, запалення амниона, некротичні зміни в матці. Для малюка внутрішньоутробне інфікування загрожує важкими крововиливами в мозок, порушенням роботи всіх органів і систем, сепсисом, загибеллю.
У більшості випадків при передчасному порушення цілісності плодового мішка з'являються симптоми кисневого голодування. Гіпоксія може призвести до численних і різноманітних порушень стану плода, в важких випадках вона призводить до загибелі малюка.
Малюк, плодовий міхур якого перфоровані і пропустив всередину інфекції, може народитися з ретинопатію, самоампутацію кінцівок. Для жінки стан небезпечно ризиком відшарування плаценти, а статися це може в будь-яку хвилину. При цьому часто виникають масовані кровотечі, які можуть привести до загибелі породіллі.
Родові сутички у жінок після підтікання вод зазвичай слабші, неспроможні, часто з'являється родова слабкість і виникає потреба в проведенні стимуляції або екстреного кесаревого розтину. Післяпологовий період протікає зазвичай з ускладненнями.
Методи визначення
Дізнатися точно, підтікають чи води, складно навіть фахівцям в області акушерства. Це дуже складна акушерська діагностика, оскільки ймовірність отримати помилкові результати є навіть у найсучасніших і точних методів, а більшість швидких способів, які є на озброєнні гінекологів, в цьому випадку абсолютно безсилі.
- гінекологічний огляд - при підозрі на підтікання не рекомендується, оскільки підвищує ризик більш швидкого проникнення інфекції до плоду, якщо надрив дійсно є. До того ж інформативність низька і такого ризику явно не варто - за допомогою дзеркал лікар може побачити рідина в задньому склепінні піхви, але ось зрозуміти, що це - сперма або води - буде складно. Раніше фахівці просили вагітну покашляти - при цьому кількість рідини в задньому зводі повинно було збільшуватися. Сьогодні є інші способи, які і застосовуються лікарями.
- Ультразвукове обстеження - метод допоможе помітити почалася відшарування плаценти або ознаки гіпоксії плода, в цілому оцінити кількість вод і їх прозорість, але не зможе виявити тріщини або надриви в плодових оболонках, а тому метод не вважається надійним для діагностики безпосередньо підтікання.
- Дослідження мазка - мікроскопія заснована на особливому малюнку вод на предметному склі після висихання. Він нагадує листя папороті. Але метод вважається не тільки ненадійним, але і не специфічним, оскільки при висиханні і сперма дає точно таку ж «папоротеву» картинку в мікроскопі.
- Тести на визначення вод. Є домашні тести-прокладки і більш складні системи, а є амніотеста, які роблять в умовах пологового будинку або жіночої консультації. Найпростіші засновані на визначенні зміни кислотності піхвового середовища - вона стає більш лужною за рахунок змішування з водами. Більш складні і точні тести засновані на визначенні особливих білків, які присутні тільки в водах - мікроглобулліна-1 і плацентарного фактора росту. Тести, які засновані на визначенні мікроглобулліна, найточніші - їх результативність вище 97%. Решта менш точні. Найбільш часто помиляються вважаються прості тест-прокладки.
- Амніоцентез з індиго. Цей метод досить травматичний і небезпечний. Суть його зводиться до проколу стінки матки через черевну стінку і введенню в плодовий міхур розчину барвника. У піхві вводять тампон, якщо через півгодини барвник потрапляє на тампон, це означає, що витік вод відбувається. Метод досить точний, але пов'язаний з додатковими ризиками - занесення інфекції, травмування плода, початку пологової діяльності раніше терміну, переривання вагітності. А тому цей метод з винаходом амніотеста став використовуватися все рідше.
Як бачите, не існує жодного методу, який би зі стовідсотковою точністю міг дати відповідь на питання, чи є підтікання насправді.
А тому багато залежить від професіоналізму і досвіду лікаря. Розраховувати на точність в домашніх умовах не варто, навіть якщо ви застосовуєте найточніший тест, адже навіть позитивний або негативний результат - ще не гарантія, що патології немає.
Важливо звертатися вчасно до лікаря, який краще розуміє, як і чому проявляється патологічний стан. Якщо тріщина в оболонках невелика і води успішно заповнюють при протіканні, немає інфікування, цілком реально зберегти вагітність до періоду, коли народження на світ не буде представляти для малюка небезпеки.
Що робити при підозрі на підтікання жінці?
Дуже важливо діагностувати підтікання самостійно в домашніх умовах в протягом перших 12 годин. Після закінчення цього часу точність всіх існуючих амніотеста ще більше знижується, а ймовірність інфікування підвищується. Якщо простий пелюшковий тест, який ви можете провести самостійно, проклавши в промежину чисту суху пелюшку, дає позитивний результат, відразу потрібно зателефонувати в «Швидку допомогу», повідомивши диспетчеру колір виходять вод, якщо є - запах і наявність або відсутність домішок. Це дуже важливо, адже при зелених або червоних водах, підтікання з кров'ю, до вас на виклик відправлять не звичайну, а реанімаційну бригаду, оскільки зміни кольору амніотичної рідини може вказувати на важкий стан плода.
Якщо на білизну мокрих плям немає, пелюшка суха, а підозра від підтікання є, варто скористатися тестами для самодіагностики.
До числа простих тест-прокладок, які можуть визначати кислотність виділень з піхви, відносять Frautest amnio, AL-sense. Це прокладки зі спеціальною матрицею. Потрібно прикріпити прокладку до білизни і через кілька годин оцінити - стала чи тестова смуга на прокладці жовтої або змінила колір на зелений. Зміна кольору говорить про те, що нормальна кисла піхвова середу стала лужної, і води, ймовірно, потрапляють в неї.
Будьте готові до отримання помилкових результатів - зміна кольору на прокладці може відбуватися при бактеріальних інфекціях піхви, наприклад, при вагінозі. Не рекомендується використовувати вагінальні свічки, займатися сексом і робити спринцювання.
Вартість таких прокладок починається від 550 рублів.
Щоб отримати більш точні результати, краще зробити тест, який заснований на визначенні НЕ кислотності статевих шляхів, а присутності в них мікроглобулліна-1. На сьогоднішній день в аптеках існують тільки один такий тест - AmniSure ROM Test або просто «Амнішур». Це набір, в який входить ємність з розчинником, стерильний тампон і тест-смужка. Тампон на хвилину вводять в піхву, дотримуючись правил, зазначені в інструкції.
Потім його поміщають в ємність з розчинником ще на півтори хвилини, після чого в неї ж поміщають тест-смужку, яка після десятихвилинної очікування покаже або одну, або дві смужки. Одна смужка говорить про те, що плодові оболонки цілі, підтікання немає. Дві червоних смуги свідчать про наявність підтікання з точністю вище 97%.
Ні наявність сечі, ні наявність сперми в статевих шляхах не можуть спотворити результату тесту «Амнішур», а тому він і вважається найбільш достовірним. Його вартість висока - понад 2 тисячі рублів. Трохи більше дешевої є система AmnioQuick, яка застосовується точно таким же чином, але визначає в виділення не мікроглобуллін-1, а інсуліноподібний плацентарний фактор росту. Цей тест менш чутливий і ймовірність помилки вище. Коштує він від 1 тисячі рублів.
Дуже важливо знати, що при підозрі на підтікання жінка не повинна приймати ванну, вводити пальці або інші сторонні предмети в піхву, займатися сексом. Все це підвищує ризик інфікування. Незалежно від результатів домашнього тестування важливо звернутися до лікаря якомога швидше - і при відходження на ранніх термінах, і при подтекании на пізніх ризики і ускладнення можуть бути однаково небезпечними.
Що роблять лікарі?
Що робити, якщо у жінки почалося підтікання, вирішують лікарі. В першу чергу враховують термін вагітності, стан плода. Якщо жінка поступила в стаціонар без сутичок, дитині ще рано народжуватися на світло, лікарі найчастіше приймають рішення вичікувати. Але це не пасивне очікування, а цілий комплекс заходів з порятунку матері і дитини.
Якщо підтікання починається на терміні до 22 тижнів, зазвичай вагітність не зберігають, її рекомендовано переривати, оскільки доносити малюка буде майже неможливо, а ризик важких і навіть летальних ускладнень для жінки і плоду дуже великий.
З 22 тижнів підхід в лікуванні інший.
Жінку поміщають в стерильну палату, де вона знаходиться на повному постільному режимі. Їй змінюють стерильні прокладки кожні 2 години, можуть застосовувати антибіотики, щоб виключити навіть потенційні ризики інфікування. Скільки часу вдасться продовжувати виношування, ніхто заздалегідь не скаже - все буде залежати від стану плода і його майбутньої мами.
Чи не зберігають вагітність, а вирішуються на передчасні пологи в тому випадку, якщо у жінки вже почалося запалення плодових оболонок - хориоамнионит, якщо у дитини спостерігається гіпоксія, якщо починаються перейми, відшарування плаценти. Решті рекомендується вводити препарати для прискореного дозрівання легеневої тканини плоду, а також спазмолітиків, які допоможуть знизити напругу мускулатури матки і пролонгувати вагітність.
Якщо у жінки підтікання почалося на терміні після 34-36 тижнів, то доктора можуть застосовувати як вичікувальну тактику, так і активну, якщо дитина готова до народження. Для цього протягом доби проводять обстеження, виявляють всі ризики і тільки потім приймають рішення. Якщо термін вже більше 37 тижнів, то зберігати вагітність немає потреби, малюк доношений. Лікарі стимулюють пологи, якщо самостійно сутички не починаються.
У будь-якому випадку оцінюють, в якій кількості відходять води, якого вони кольору. Це важливо для оцінки неонатальних ризиків.
Профілактика
Щоб не допустити підтікання вод, слід обмежувати фізичні навантаження під час вагітності. Не варто палити в період очікування дитини, особливо жінкам, у яких є хоча б один фактор ризику. Жінка повинна вчасно стати на облік в консультацію.
