Час виношування дитини - одне з найпрекрасніших в житті жінки. Кожній майбутній мамі хочеться бути спокійною за здоров'я малюка, насолоджуватися періодом очікування приросту. Але кожна десята жінка, за статистикою, має резус-негативну кров, і цей факт турбує і саму вагітну, і лікарів, які її спостерігають.
Яка можливість виникнення резус-конфлікту матері і дитини, і в чому криється небезпека, ми розповімо в цій статті.
Що це таке?
Коли у жінки та її майбутнього карапуза різні показники крові, може початися імунологічна несумісність, саме вона іменується резус-конфліктом. У представників людства, які мають резус-фактором зі знаком +, є специфічний білок D, який містять еритроцити. У людини з резусом від'ємного значення цього білка немає.
Вчені до цих пір не знають напевно, чому у одних людей є специфічний білок резус-макаки, а у інших його не спостерігається. Але факт залишається фактом - близько 15% населення планети не мають з макаками нічого спільного, їх резус-фактор - негативний.
Між вагітної і дитиною відбувається постійний обмін через матково-плацентарний кровотік. Якщо мама має негативний резус-фактор, а у малюка він позитивний, то білок D, що потрапляє в її організм, є для жінки не чим іншим, як чужорідним білком.
Імунітет матері дуже швидко починає реагувати на непроханого гостя, і коли концентрація білка досягає високих значень, починається резус-конфлікт. Це нещадна війна, яку імунний захист вагітної оголошує дитині, як джерела чужорідного білка-антигену.
Імунні клітини починають руйнувати еритроцити малюка за допомогою спеціальних антитіл, які він виробляє.
Плід страждає, жінка відчуває сенсибілізацію, наслідки можуть бути досить сумними, аж до загибелі малюка в материнській утробі, смерті крихти після народження або народження дитини-інваліда.
Резус-конфлікт може статися у вагітної з Rh (-), якщо малюк успадкував татові характеристики крові, тобто Rh (+).
Значно рідше несумісність утворюється за таким показником, як група крові, якщо у чоловіка і жінки групи різні. Тобто вагітної, у якої власний резус-фактор має позитивні значення, хвилюватися нема про що.
Немає приводу переживати і сім'ям з однаковим негативним резусом, але це збіг трапляється нечасто, адже серед 15% людей з «негативною» кров'ю - переважна більшість саме представниць прекрасної статі, чоловіків з такими характеристиками крові всього 3%.
Власне кровотворення у карапузів в утробі починається приблизно на 8 тижні гестації. І вже з цього моменту в материнських аналізах крові лабораторно визначається невелика кількість еритроцитів плода. Саме з цього періоду з'являється можливість виникнення резус-конфлікту.
Таблиці ймовірності
З точки зору генетики ймовірність успадкування основних характеристик крові - групи і резус-фактора від тата або мами оцінюється в рівній мірі по 50%.
Існують таблиці, які дозволяють оцінювати ризики резус-конфлікту під час вагітності. А вчасно зважені ризики дають лікарям час на те, щоб постаратися мінімізувати наслідки. На жаль, усунути конфлікт зовсім медицина не може.
За резус-фактору
По групі крові
Причини конфлікту
Імовірність розвитку резус-конфлікту сильно залежить від того, як і чим закінчилася перша вагітність жінки.
Навіть у «негативною» мами цілком благополучно може народитися позитивний малюк, оскільки при першій вагітності імунітет жінки ще не встигає виробити вбивче кількість антитіл до білка D. Головне, щоб до вагітності їй не переливали кров, не враховуючи резусу, як це іноді буває в екстреної ситуації для порятунку життя.
Якщо перша вагітність закінчилася викиднем або абортом, то ймовірність резус-конфлікту при другій вагітності істотно підвищується, оскільки в крові жінки вже є готові до атаки на самому ранньому терміні антитіла.
У жінок, які перенесли кесарів розтин при перших пологах, ймовірність конфлікту при другій вагітності вище на 50% в порівнянні з жінками, які народжували первістка природним шляхом.
Якщо перші пологи були проблематичними, плаценту довелося відокремлювати вручну, були кровотечі, то ймовірність сенсибілізації і конфлікту в наступній вагітності також збільшується.
Небезпека для майбутньої мами з негативним резус-фактором крові представляють і захворювання в період виношування малюка. Грип, ГРВІ, гестоз, діабет в анамнезі можуть спровокувати порушення структури ворсинок хоріона, і мамин імунітет почне виробляти згубні для малюка антитіла.
Після пологів антитіла, які виробилися в процесі виношування малюка, нікуди не зникають. Вони являють собою довгострокову пам'ять імунітету. Після другої вагітності і пологів кількість антитіл стає ще більше, як і після третьої, і наступного.
Небезпека
Антитіла, які виробляє материнський імунітет, мають дуже маленькі розміри, вони можуть легко проникати через плаценту в кровотік крихти. Потрапляючи в кров дитини, захисні клітини матері починають пригнічувати функцію кровотворення плоду.
Дитина страждає, відчуває дефіцит кисню, оскільки розпадаються еритроцити і є переносниками цього життєво необхідного газу.
Крім гіпоксії, може розвинутися гемолітична хвороба плода, А в подальшому і новонародженого. Вона супроводжується сильною анемією. У плода збільшуються внутрішні органи - печінка, селезінка, головний мозок, серце і нирки. Центральна нервова система виявляється ураженої билирубином, який утворюється при розпаді еритроцитів і є токсичним.
Якщо лікарі вчасно не почнуть вживати заходів, то малюк може загинути внутрішньоутробно, народитися мертвим, з'явитися на світло з важкими ураженнями печінки, центральної нервової системи, нирок. Іноді ці поразки виявляються несумісними з життям, іноді вони призводять до глибокої довічної інвалідності.
Діагностика і симптоми
Сама жінка не може відчути симптомів розвивається конфлікту її імунітету з кров'ю плоду. Немає таких симптомів, за якими майбутня мама могла б здогадатися про те руйнівному процесі, який протікає у неї всередині. Однак лабораторна діагностика в будь-який момент може виявити і відстежити динаміку конфлікту.
Для цього у вагітної з резус-негативною кров'ю, незалежно від того, яка група і резус-фактор крові у батька, беруть аналіз крові з вени на вміст в ній антитіл. Аналіз роблять кілька разів на процесі вагітності, особливо небезпечним вважається період з 20 до 31 тижня вагітності.
Про те, наскільки важким є конфлікт, каже отриманий в результаті лабораторного дослідження, титр антитіл. Лікар також враховує і ступінь зрілості плода, адже чим старше малюк в утробі, тим легше йому чинити опір імунної атаки.
Таким чином, титр 1: 4 або 1: 8 на терміні в 12 тижнів вагітності - дуже тривожний показник, А аналогічний титр антитіл на терміні в 32 тижнів не викличе у лікаря панічних настроїв.
При виявленні титру аналіз роблять частіше, щоб спостерігати за його динамікою. При важкому конфлікті титр наростає стрімко - 1: 8 може перетворитися в 1: 16 або 1: 32 вже через тиждень-другий.
Жінці з титрами антитіл в крові доведеться частіше відвідувати кабінет ультразвукової діагностики. За УЗД можна буде спостерігати за розвитком дитини, цей метод дослідження дає досить докладну інформацію про те, чи є у дитини гемолітична хвороба, і навіть про те, яку форму вона має.
При набряку гемолітичної хвороби плода у дитини на УЗД буде виявлено збільшення в розмірах внутрішніх органів і мозку, плацента потовщується, кількість навколоплідних вод теж збільшується і перевищує нормальні значення.
Якщо передбачуваний вага плоду в 2 рази перевищує норми, це тривожна ознака - не виключена водянка плода, що може привести до летального результату ще в материнській утробі.
Гемолітичну хворобу плоду, пов'язану з анемією, неможливо розгледіти на УЗД, але можна діагностувати побічно на КТГ, оскільки кількість ворушінь плода і їх характер будуть говорити про наявність гіпоксії.
Про ураженнях центральної нервової системи стане відомо тільки після народження дитини, така форма гемолітичної хвороби плода може привести до відставання дитини в розвитку, до втрати слуху.
Діагностикою лікарі в жіночій консультації будуть займатися з самого першого дня постановки жінки з негативним резус-фактором на облік. Вони врахують, скільки вагітностей було, чим вони закінчилися, чи були вже народжені діти з гемолітичною хворобою. Все це дасть можливість лікарю припустити можливу вірогідність виникнення конфлікту і спрогнозувати його тяжкість.
Здавати кров жінці при першій вагітності доведеться раз в 2 місяці, при другій і наступних - раз на місяць. Після 32 тижня вагітності аналіз будуть робити раз в 2 тижні, а з 35 тижня - щотижня.
Якщо виявляється титр антитіл, який може виникнути на будь-якому терміні після 8 тижнів, можуть призначатися додаткові методи дослідження.
При високому титрі, загрозливому для життя дитини, може бути призначена процедура кордоцентеза або амніоцентезу. Процедури проводять під контролем УЗД.
При амниоцентезе роблять укол спеціальною голкою і забирають на аналіз кілька амниотических вод.
При кордоцентез беруть кров з пуповини.
Ці аналізи дозволяють судити про те, яка група крові і резус-фактор успадковані малюком, наскільки важко вражені його еритроцити, який рівень білірубіну в крові, гемоглобіну, і зі 100% вірогідністю визначають стать дитини.
Ці інвазивні процедури - справа добровільна, жінку до них не примушують. Незважаючи на сучасний рівень розвитку медичних технологій, таке втручання, як кордоцентез і амніоцентез, все-таки можуть стати причиною викидня або передчасних пологів, а також загибелі або інфікування дитини.
Про всі ризики при проведенні процедур або відмову від них жінці розповість акушер-гінеколог, який веде її вагітність.
Можливі наслідки і форми
Резус-конфлікт небезпечний як в період виношування малюка, так і після його появи на світло. Хвороба, з якою з'являються на світ такі діти, називається гемолітичною хворобою новонароджених (ГБН). Причому, тяжкість її буде залежати від такого, в якій кількості антитіла атакували кров'яні клітини крихти в процесі вагітності.
Ця недуга вважається важким, він завжди супроводжується розпадом клітин крові, який триває і після народження, набряками, жовтяницею шкірних покривів, сильною інтоксикацією билирубином.
Набрякла
Найважчою вважається набрякла форма ГБН. При ній карапуз з'являється на світ дуже блідим, як-би «роздутим», набряклим, з множинними внутрішніми набряками. Такі крихти, на жаль, в більшості випадків народжуються вже мертвими або гинуть, незважаючи на всі старання реаніматологів та неонатологів, вмирають в найкоротші терміни від декількох годин до декількох діб.
Жовтянична
Жовтянична форма хвороби вважається більш сприятливою. Такі малюки через пару діб після своєї появи на світ «обзаводяться» насиченим жовтим кольором шкіри, і така жовтяниця не має нічого спільного з поширеною фізіологічної жовтяницею новонароджених.
У малюка дещо збільшені печінка і селезінка, аналізи крові показують наявність анемії. Рівень білірубіну в крові зростає стрімко. Якщо лікарям не вдається зупинити цей процес, то хвороба може перейти в ядерну жовтяницю.
Ядерна
Ядерна різновид ГБН характеризується ураженням центральної нервової системи. У новонародженого можуть початися судоми, він мимоволі може рухати очима. Тонус всіх м'язів знижений, дитина дуже слабкий.
При відкладенні білірубіну в нирках відбувається так званий білірубіновий інфаркт. Сильно збільшена в розмірах печінка не може нормально виконувати покладені на неї природою функції.
Прогноз
У прогнозах при ГБН лікарі завжди дуже обережні, оскільки практично неможливо передбачити, як ураження нервової системи і головного мозку позначаться на розвитку крихти в майбутньому.
Дітям проводять в умовах реанімації детоксикаційні вливання, дуже часто виникає необхідність у заміні переливанні крові або донорської плазми. Якщо на 5-7 добу дитина не гине від паралічу дихального центру, то прогнози змінюються на більш позитивні, правда, і вони досить умовні.
Після перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених діти погано і мляво ссуть, у них знижений апетит, порушений сон, є неврологічні відхилення.
Досить часто (але не завжди) у таких діток спостерігається значне відставання в розумовому і інтелектуальному розвитку, вони частіше хворіють, можуть спостерігатися порушення слуху і зору. Найбільш благополучно закінчуються випадки анемічній гемолітичної хвороби, після того, як рівень гемоглобіну в крові крихти вдається підняти, він розвивається цілком нормально.
Конфлікт, який розвинувся не через різниці резус-факторів, а через різницю груп крові, протікає легше і не має зазвичай таких руйнівних наслідків. Однак і при такій несумісності є 2% ймовірності, що у малюка після народження виникнуть досить серйозні порушення центральної нервової системи.
Наслідки конфлікту для матері - мінімальні. Присутність антитіл вона відчувати ніяк не зможе, труднощі можуть виникнути тільки під час чергової вагітності.
Лікування
Якщо у вагітної жінки позитивним виявляється титр антитіл в крові, це не привід для паніки, а привід для початку терапії і серйозного ставлення до неї з боку вагітної.
Позбавити жінку і її дитину від такого явища, як несумісність, неможливо. Але медицина може мінімізувати ризики і наслідки впливу материнських антитіл на малюка.
Тричі за вагітність, навіть якщо в процесі виношування не народжуються антитіла, жінці призначають курси лікування. У 10-12 тижнів, в 22-23 тижні і в 32 тижні майбутній мамі рекомендується прийом вітамінів, препаратів заліза, препаратів кальцію, засоби, що поліпшують метаболізм, киснева терапія.
Якщо до 36 тижнів гестаційного терміну титри не знайшлися, або вони невисокі, а розвиток дитини не викликає побоювань у лікаря, то жінці дозволяється народжувати природним шляхом самостійно.
Якщо титри високі, стан дитини важкий, то розродження можуть здійснити раніше терміну шляхом кесаревого розтину. Доктора намагаються підтримувати вагітну медикаментами до 37 тижня вагітності, щоб у дитини була можливість «дозріти».
Така можливість, на жаль, є не завжди. Іноді доводиться приймати рішення про більш ранньому кесаревому розтині, щоб врятувати карапузові життя.
У деяких випадках, коли малюк ще явно не готовий з'явитися в цей світ, але і залишатися в утробі матері для нього дуже небезпечно, проводять внутрішньоутробне переливання крові плоду.Всі ці дії відбуваються під контролем ультразвукового сканера, кожен рух лікаря-гематолога вивіряється, щоб не нашкодити малюкові.
На ранніх термінах можуть застосовуватися й інші методи профілактики ускладнень. Так, існує методика підшивки вагітної шматочка шкірних покривів її чоловіка. Шкірний клапоть імплантують зазвичай на бічній поверхні грудної клітини.
Поки імунітет жінки кидає всі сили на відторгнення чужорідного для себе шкірного фрагмента (а це кілька тижнів), імунологічна навантаження на дитину дещо знижується. Про ефективність цього методу не вщухають наукові суперечки, але відгуки жінок, які пройшли через такі процедури, досить позитивні.
У другій половині вагітності при встановленому конфлікті майбутній мамі можуть бути призначені сеанси плазмоферезу, це дозволить трохи знизити кількість і концентрацію антитіл в материнському організмі, відповідно, негативна навантаження на малюка теж тимчасово зменшиться.
Плазмоферез не повинен лякати вагітну, протипоказань до нього не так вже й багато. По-перше, це ГРВІ чи інша інфекція в гострій стадії, а, по-друге, загроза викидня або передчасних пологів.
Сеансів буде близько 20. За одну процедуру очищається приблизно 4 літри плазми. Разом з вливанням донорської плазми вводять протеїнові препарати, які необхідні і мамі, і малюкові.
Малюкам, які перенесли гемолітичну хворобу, показані регулярні огляди у невролога, курси масажу в перші місяці після народження для поліпшення м'язового тонусу, а також курси вітамінотерапії.
Профілактика
Вагітній жінці на 28 і 32 тижні роблять своєрідне щеплення - вводять антірезусний імуноглобулін. Цей же препарат повинен в обов'язковому порядку вводиться породіллі після пологів не пізніше 48-72 годин після народження крихітки. Це знижує ймовірність розвитку конфлікту в наступних вагітностях до 10-20%.
Якщо у дівчини негативний резус-фактор, Вона повинна знати, про те, до яких наслідків може привести аборт при першій вагітності. Таким представницям прекрасної статі бажано зберігати першу вагітність за всяку ціну.
Переливання крові без урахування резус-приналежності донора і реципієнта не припустимо, особливо якщо реципієнт має власний Rh зі знаком «-». Якщо ж таке переливання має місце бути, як можна швидше слід ввести жінці антірезусний імуноглобулін.
Повну гарантію того, що конфлікту не буде, може дати тільки резус-негативний чоловік, причому, бажано з тієї ж групою крові, що і у його обраниці. Але якщо це неможливо, не варто відкладати вагітність або відмовлятися від неї тільки через те, що у чоловіка і жінки різна кров. У таких сім'ях велику роль відіграє планування майбутньої вагітності.
Жінці, яка хоче стати мамою, потрібно ще до настання «цікавого положення» здати аналізи крові на виявлення антитіл до білка D. Якщо антитіла будуть виявлені, це не говорить про те, що вагітність доведеться перервати або вагітніти не можна. Сучасна медицина не знає, як усунути конфлікт, але відмінно знає, як мінімізувати його наслідки для дитини.
Введення антирезусного імуноглобуліну актуально для жінок, в крові яких ще немає антитіл, що не сенсибілізованих. Їм робити такий укол необхідно після аборту, після навіть невеликого кровотечі під час вагітності, наприклад, при незначній відшарування плаценти, після операції з приводу позаматкової вагітності. Якщо антитіла вже є, то особливого ефекту від вакцинації чекати не варто.
Поширені питання
Чи можна годувати дитину грудьми?
Якщо у жінки з негативним резусом з'явився на світ дитина з позитивним резус-фактором, і гемолітичної хвороби немає, то грудне вигодовування не протипоказане.
Малюкам, які випробували на собі імунну атаку і народилися з гемолітичною хворобою новонароджених, протягом 2 тижнів після введення мамі імуноглобуліну не рекомендується харчуватися материнським молоком. Надалі рішення про годування грудьми приймають неонатологи.
При важкої гемотіліческой хвороби годування груддю не рекомендується. Для придушення лактації жінці після пологів призначаються гормональні препарати, які пригнічують вироблення молока, щоб не допустити мастопатії.
Чи можна виносити другу дитину без конфлікту, якщо при першій вагітності конфлікт був?
Можна, можливо. За умови, що дитина успадкує негативний резус-фактор. В цьому випадку конфлікту не буде, але ось антитіла в крові мами можуть виявлятися протягом всього терміну виношування, причому в досить великій концентрації. Вони ніяк не впливатимуть на малюка з Rh (-), і хвилюватися з приводу їх присутності не варто.
Перш, ніж вагітніти знову, мамі і татові варто відвідати генетика, який дасть їм вичерпні відповіді про ймовірність успадкування їх майбутніми дітьми тієї чи іншої характеристики крові.
Резус-фактор тата невідомий
При постановці майбутньої мами на облік в жіночій консультації, відразу після виявлення у неї негативного резусу, в консультацію запрошується і тато майбутнього малюка для здачі аналізу крові. Тільки так лікар може бути впевнений, що точно знає вихідні дані матері і батька.
Якщо резус тата невідомий, і запросити його здати кров з якихось причин неможливо, якщо вагітність наступила від ЕКО донорською спермою, то жінці проводитимуть аналіз крові на антитіла трохи частіше, Ніж іншим вагітним з такою ж кров'ю. Це робиться для того, щоб не пропустити моменту початку конфлікту, якщо він буде мати місце.
А пропозиція доктора запросити чоловіка, щоб той здав кров на антитіла - привід змінити доктора на більш грамотного фахівця. Антитіл в крові чоловіків не буває, оскільки вони не вагітніють і ніяк фізично не контактують з плодом під час вагітності дружини.
Чи є вплив фертильності?
Такий зв'язку не існує. Наявність негативного резусу ще не говорить про те, що жінці буде складно завагітніти.
На рівень фертильності впливають зовсім інші чинники - шкідливі звички, зловживання кофеїном, зайва вага і захворювання сечостатевої системи, обтяжений анамнез, в тому числі велика кількість абортів в минулому.
Медикаментозний або вакуумний аборт не є небезпечними для переривання першої вагітності у резус-негативної жінки?
Це поширена помилка. Причому, на жаль, часто таке твердження можна почути навіть від медичних працівників. Методика проведення аборту значення не має. Яким би він не був, еритроцити дитини все одно потрапляють в кровотік матері і викликають утворення антитіл.
Якщо перша вагітність завершилася абортом або викиднем, наскільки великі ризики конфлікту в другій вагітності?
Насправді величина таких ризиків - поняття досить відносне. Ніхто не може з точністю до відсотка сказати, буде конфлікт чи ні. Однак у медиків є певна статистика, яка оцінює (приблизно) ймовірність сенсибілізації жіночого організму після невдалої першої вагітності:
- викидень на маленькому терміні - + 3% до можливого майбутнього конфлікту;
- штучне переривання вагітності (аборт) - + 7% до ймовірного майбутнього конфлікту;
- позаматкова вагітність і операція по її усуненню - + 1%;
- розродження в термін живим плодом - + 15-20%;
- розродження шляхом кесаревого розтину - + 35-50% до можливого конфлікту під час наступної вагітності.
Таким чином, якщо у жінки перша вагітність завершилася абортом, друга - викиднем, то під час виношування третьої ризики оцінюється приблизно в 10-11%.
Якщо ця ж жінка вирішить народити ще одного малюка, за умови, що перші пологи пройшли добре природним шляхом, то ймовірність проблеми складе більше 30%, а якщо перші пологи завершилися кесаревим розтином, то більше 60%.
Відповідно, зважити ризики може будь-яка жінка з негативним резус-фактором, яка задумала в черговий раз стати мамою.
Чи завжди наявність антитіл говорить про те, що дитина народиться хворою?
Ні, так буває не завжди. Дитина захищений спеціальними фільтрами, які є в плаценті, вони частково стримують агресивні материнські антитіла.
Невелика кількість антитіл не зможе заподіяти дитині шкоди. Але якщо плацента старіє раніше терміну, якщо кількість вод мале, якщо жінка захворіла інфекційним недугою (навіть звичайним ГРВІ), якщо вона приймає ліки без контролю з боку лікаря, то ймовірність зниження захисних функцій фільтрів плаценти істотно підвищується, і ризик народити хвору дитину збільшиться .
Слід враховувати, що при першій вагітності антитіла, якщо вони з'явилися, мають досить велику молекулярну структуру, їм буває складно «пробити» захист, а ось при повторній вагітності антитіла більш дрібні, рухливі, швидкі і «злі», тому імунологічна атака і стає більш вірогідною.
Чи буває конфлікт при вагітності, всупереч усім прогнозам і таблицями, у двох негативних батьків?
Таке не можна виключити, незважаючи на те, що всі існуючі генетичні таблиці і вчення вказують, що ймовірність прагне до нуля.
Хтось із трійки мама-тато-дитина може виявитися химерою. Хімерізм у людей часом проявляється в тому, що колись перелита кров іншої групи або резусу «приживається», і людина є носієм генної інформації відразу про два типи крові. Це дуже рідкісне і маловивчене явище, хоча досвідчені лікарі і його ніколи не будуть скидати з рахунків.
Все, що стосується питань генетики, поки недостатньо добре вивчено, і від природи можна отримати будь-який «сюрприз».
Історії відомо кілька випадків, коли у мами з Rh (-) і тата з аналогічним резусом на світло з'являвся дитина з позитивною кров'ю і гемолітичною хворобою. Ситуація вимагає ретельного вивчення.
Детальніше про ймовірність резус-конфлікту при вагітності дивіться в наступному відео.
