Все про багатоплідної вагітності

Багатоплідна вагітність - завжди вагітність високого ризику, адже природа передбачила народження у людини одну дитину, і в процесі виношування все в організмі жінки перебудовується під потреби одного плоду.

Вагітність двійнятами або трійнею - подвійна або потрійна навантаження, а тому ведення її і пологи мають ряд суттєвих відмінностей.

Як зачати двійню або трійню?

Багато хто хотів би знати, а чи можна зачати двійню або навіть трійню з доброї волі? Можна, але тільки в протоколі ЕКО. При екстракорпоральному заплідненні яйцеклітини жінки зустрічаються з сперматозоїдами чоловіка в лабораторній пробірці, а точніше, в чашці Петрі, і тільки самій жінці і лікаря-репродуктолога вирішувати, скільки ембріонів підсадити в порожнину матки. І знову ж таки гарантій, що всі вони приживуться, немає.

У всіх інших випадках багатоплідність - провидіння вищих сил. Наука точно знає, як формується двійня або трійня, але так і знайшла відповіді на питання, чому так відбувається.

У будь-якої жінки репродуктивного віку раз на місяць відбувається овуляція. Зазвичай це знаменна подія припадає рівно на середину менструального циклу. Після чергових місячних в яєчниках починає дозрівати кілька фолікулів, але тільки один стає домінантним, зростання інших буде уповільнений фоллікулосдержівающімі гормонами. З одного фолікула в середині циклу виходить в маткову трубу одна зріла яйцеклітина. При її заплідненні утворюється зигота - одноклітинний організм, який містить набір ДНК нової людини. Далі відбувається імплантація і починається виношування одного плоду.

Іноді з незрозумілих причин цей природою налагоджений механізм дає якийсь збій, і в день овуляції в маткову трубу виходять відразу дві яйцеклітини. Якщо кожна буде запліднена, народяться двійнята. Вони будуть несхожими один на одного, кожен матиме відмінний від іншого геном, у них може бути різний підлогу, різні характери і таланти. У кожної дитини в утробі буде власна плацента, яка буде його живити і постачати киснем, у кожного буде свій «будиночок» - плодовий міхур з навколоплідними водами. Такі близнюки називають дизиготних або різнояйцевими, а просто двійнятами.

В день овуляції у жінки може вийти з фолікула одна яйцеклітина, яка буде успішно запліднена, але з незрозумілих причин зигота через кілька днів почне поділятися на дві. Так формуються монозиготні або однояйцеві близнюки. Вони будуть мати ідентичний набір ДНК, що забезпечить їм зовнішню схожість, одну і ту ж статеву приналежність.

Якщо зигота розділиться на дві в перші-треті добу після запліднення, то кожен з малюків матиме за власною плаценті і свій плодовий міхур. Якщо поділ трапиться після трьох діб, малюки будуть тулитися в одному плодовому міхурі-будиночку і харчуватися від однієї плаценти через дві пуповини. При поділі зиготи занадто пізно - через 10 днів після запліднення, формуються зрощені або сіамські близнюки.

Якщо в день овуляції вийшло дві яйцеклітини, і обидві виявилися заплідненими, а одна потім розділилася на дві зиготи, формується трійня, в ній двоє дітей будуть однояйцевими близнятами і матимуть один підлогу, а третя дитина буде відрізнятися від них і набором ДНК, і, можливо, статевою приналежністю.

Більш сприятливі прогнози для виношування багатоплідної вагітності - наявність діхоріальних діамніотіческіх близнюків, коли у кожної дитини є своя плацента і свої плідні оболонки. Найбільш тривожною ситуацією є ситуація зачаття однояйцевих близнюків, які розташовані в одному плодовому міхурі і харчуються від однієї-єдиної плаценти. В цьому випадку з великою часткою ймовірності сильніший буде «оббирати» слабшого.

Причини

Точних причин, за якими жінка раптово стає мамою одразу двох, трьох, а то й чотирьох малюків, медицина не знає. Але відомі фактори, що привертають до многоплодию.

Вважається, що ймовірність зачати не одну дитину вище в наступних ситуаціях.

Є генетична схильність. У родині чоловіка або жінки були випадки народження близнюків або двійнят. Особливо слід звернути увагу на такі випадки по висхідній жіночій лінії - шанси народити двійню або трійню вище у жінок, у яких дами в роду (особливо, прабабуся, бабуся, мама) народжували близнюків.
гормональний фон. Якщо в крові жінки перевищена концентрація ФСГ (фолікулостимулюючого гормону), приблизно на 30% підвищується ймовірність, що дозріють не одна, а дві чи навіть три яйцеклітини. Підвищення рівня цього гормону може бути спадковим, а може бути викликано гормональними препаратами, які часом призначають для стимуляції овуляції при безплідді у жінок. Примітно, що рівень ФСГ майже завжди підвищений у жінок, які все цикл назад скасували прийом оральних гормональних контрацептивів. Якщо при цьому жінка примудрилася прийняти кошти для стимуляції овуляції, то ймовірність многоплодия у неї буде дуже високою.
при ЕКО. Для підвищення шансів на вагітність в лікувальному циклі екстракорпорального запліднення запліднюють кілька яйцеклітин, а для підвищення ймовірності імплантації хоча б однієї підсаджують 2-3 зиготи. Якщо імплантуються все, настає багатоплідна вагітність.
При повторній вагітності. У первісток багатоплідність - скоріше рідкість, найчастіше двоє або троє малюків «ощасливлюють» батьків, у яких вже є власні діти. Повторні пологи збільшують вірогідність зачаття декількох плодів, але незначно.
Вік майбутньої мами. Зазвичай ймовірність многоплодия підвищується з віком дами. У жінок після 35 років ймовірність зачати двох або трьох дітей оцінюється в 25%.

Статистика

У всьому світі спостерігається зростання кількості багатоплідних вагітностей. За останні два десятиліття кількість таких випадків збільшилася в два рази. У загальній кількості вагітних жінок, що виношують двійню або трійню, складають близько 1-1,5%. На кожні 87 пологів припадає одна двійня, на кожен 6,5 тисячі пологів - трійня. Четверня народжується в одному випадку на 51 тисяч пологів.

У жінок, які виношують кілька плодів, ризик викидня, передчасних пологів в 5 разів вище, ніж при одноплодовій вагітності. Народження дітей з вкрай низькою масою тіла при многоплодии відбувається в 10 разів частіше, ніж при одноплодовій вагітності. 54% багатоплідних вагітностей закінчуються передчасними пологами. Все це пояснює, чому лікарі так трепетно ставляться до вагітних двійнятами або трійнею, чому існує особливий план ведення таких майбутніх мам.

Ознаки на початкових етапах

На самих ранніх термінах до затримки багатоплідна вагітність мало чим відрізняється від одноплодной. Ніякі особливі відчуття ні через тиждень після сексу, який привів до зачаття, ні через два тижні, не з'являться. Найбільше, що може відчувати жінка до затримки і в перший тиждень після неї - дія прогестерону. Але його в однаковій мірі відчувають і майбутні мами двійні, і майбутні мами одного малюка.

Як проявляється дія цього гормону, що забезпечує збереження вагітності:

підвищується стомлюваність, з'являється сонливість;
можуть почастішати головні болі;
може незначно підвищуватися температура тіла, з'являється відчуття ознобу або жару;
частішає сечовипускання;
може з'явитися відчуття закладеності носа через набряклість слизових під дією прогестерону;
посилюється або пропадає апетит.

Всі ті ж ознаки можуть бути присутніми (а можуть і не бути) і при одноплодной вагітності.

Навіть після того, як факт вагітності перестане бути таємницею для жінки, вона може ще досить довго не здогадуватися про те, що всередині у неї розвивається не один малюк.

Твердження, що при двійні сильніше токсикоз, насправді не відповідають. Є чимало жінок, які взагалі не страждали токсикозом, виношуючи двійню, а є ті, хто мучився і з одним малюком.

Розпізнати симптоми багатоплідної вагітності до затримки місячних і деякий час після неї таким чином неможливо. Деякі жінки, за відгуками, стверджували, що відчували двійню інтуїтивно, але це питання до медицини не має ніякого відношення, знайти йому пояснення немає можливості.

Діагностика

Діагностичні ознаки багатоплідної вагітності деякі починають шукати мало не з тіста, який проводять в домашніх умовах. Жінки стверджують, що при двійні або трійні смужки на тесті яскравіше, ніж при одноплодовій вагітності. Частково цьому можна знайти пояснення - якщо у плодів формуються дві різні плаценти, рівень хоріонічного гонадотропіну (гормону ХГЧ) буде в два рази вище, а саме він забарвлює тест-смужки.

Аналіз крові на ХГЧ також показує подвоєні при двійні або потроєння при трійні значення, але тільки за умови, що у плодів різні плаценти. Якщо розвивається монохориальная двійня, то рівень ХГЧ буде стандартним.

Більш інформативним методом визначити багатоплідної вагітність є УЗД. Вже на 7 тижні вагітності можна визначити наявність однояйцевих близнюків, а двійнят видно і раніше - на 6 тижні в порожнині матки чітко візуалізуються два плідних яйця.

Після 5 тижнів вагітності у плодів починає битися серце. Трансвагінальним датчиком при проходженні ультразвукового сканування з 6 тижнів вагітності можна чути серцебиття плодів. Навести доктора на думку про многоплодии можуть множинні такти серцебиття. Але на цьому терміні серце навіть одного плоду стукає плутано, а тому більш достовірним вважається реєстрація серцебиття плодів після 10 тижня вагітності.

На більш пізніх термінах ознаками, що вказують на багатоплідність, стають раніше ворушіння - приблизно з 15-16 тижні, в той час як одного малюка жінка починає відчувати приблизно з 19-20 тижні. Розміри матки і висота стояння її дна перевищуватимуть гестаційну норму. З середини вагітності лікар методом аускультації прослуховує через передню черевну стінку не одну, а відразу дві або три точки серцебиття.

Чи не стовідсотковими, але досить інформативними для доктора будуть і аналізи крові вагітної: в крові майбутньої мами, яка чекає на двійню або трійню, вже з першого триместру підвищено не тільки зміст ХГЧ, але і концентрація плацентарного лактогену, прогестерону.

Таким чином, отримати дані про те, що поточна вагітність є багатоплідної, жінка може вже на 6-7 тижні вагітності.

Як розвиваються плоди?

Ранній період - період ембріогенезу у всіх зародків, незалежно від їх кількості в матці, протікає однаково. В одні і ті ж терміни формуються органи, системи.

Відмінності між дітьми в багатоплідної вагітності і одноплодной починаються після закінчення першого триместру, коли починається період активного росту і збільшення маси тіла. Малюки, яких кілька, зазвичай важать менше, Ніж їх ровесники, які живуть в матці на самоті, є різниця і в ростових показниках.

Ось основні етапи розвитку двійні або трійні в утробі.

На 5 тижні (Всього через тиждень після початку затримки) у дітей формуються серця, стартує серцебиття, закладаються нирки і печінку.
На 6 тижні формуються руки, початкові лицьові структури. Закладаються органи імунної системи.
На 7 тижні формуються перші нервові волокна, які стануть основою нервової системи. Єдина кишка у кожного плода розділяється на відділи шлунково-кишкового тракту.
На 8 тижні малюки починають рухатися. Починає працювати молода плацента. Головний мозок відокремлюється від спинного, ростуть ніжки.
На 9 тижні зменшується ембріональний хвіст, формуються зачатки зубів.
На 10 тижні завершується ембріональний період. Діти називаються плодами. Всі внутрішні органи сформовані. Малюки рухаються, ковтають, стискають руки в кулаки. Починають тверднути кістки скелета.
На 11 тижні формуються хапальний і смоктальний рефлекси.
На 12 тижні малюки знаходять смакові рецептори і починають розрізняти смак вод, завершується формування статевих органів.
На 13 тижні починається активне зростання мозкової речовини.
На 14 тижні кожен з близнюків отримує власні відбитки пальців, причому навіть у однояйцевих з ідентичним ДНК відбитки різні.
На 15 -17 тижнях завершується формування м'язів. Починається процес накопичення підшкірного жиру. Жінки відчувають ворушіння, малюки освоїли велику кількість мімічних гримас.
На 18-20 тижні завершується мінералізація кісток скелета. У 20 тижнів формується слух.
З 22 тижні починає випадати лануго - тонкі волоски на шкірі, які утримують захисний шар сировидним мастила. З цього терміну пологи не вважаються викиднем. Їх кваліфікують як передчасні пологи.
На 23 тижні завершується формування хребта.
З 24 тижні починається дозрівання легеневої тканини, в крихітних бульбашках-альвеолах виробляється особлива речовина - сурфактант, яке при накопиченні в потрібній кількості дозволить дітям дихати після пологів самостійно.
На 26 тижні вагітності починають вироблятися гормони росту, у хлопчиків яєчка починають опускатися в мошонку. Поліпшується зір.
На 28 тижні жінки виходять в дородовий відпустку. При одноплодной вагітності вихід в декрет відбувається лише на 30 тижні.
На 30 тижні малюки згинаються, щоб уміщатися в матці, і істотно знижують рухову активність.
З 34 тижні починає старіти плацента (або плаценти).
З 35 тижня діти активізують адаптивні механізми центральної нервової системи. Це допоможе їм адаптуватися до нового середовища проживання після народження.
З 37 тижня діти вважаються повністю доношеними.

Самопочуття мами

Перебіг багатоплідної вагітності помітно відрізняється від протікання звичайної, тому більшість клінічних рекомендацій, які існують для вагітних, для двічі або тричі майбутніх мам не дуже актуальні. Головна відмінність вагітності двійнятами або трійнею - підвищений ризик ускладнень. На жаль, медична статистика, невтішна - до 85% багатоплідних вагітностей протікають з різними ускладненнями.

У вагітних не одним малюком раніше починає рости живіт, раніше погіршується самопочуття і стан, їм просто в 2-3 рази важче носити своїх дітей. Після звістки про те, що жінка чекає двійню, їй заздалегідь варто підготуватися до того, що це буде дуже непросто. Дуже часто у таких вагітних розвивається залізодефіцитна анемія. Уникнути неприємних наслідків такого стану допоможуть подвійні дози препаратів заліза, Які призначить лікар з першого ж триместру вагітності.

При багатоплідній вагітності частіше розвивається важкий токсикоз на ранніх термінах, який може зажадати госпіталізації і лікування в умовах стаціонару. У 5 разів підвищено ризик важких гестозів ось другому-третьому триместрі вагітності. У 4 рази підвищено ризик формування аномалій плаценти - її передлежання або часткового передлежання, що унеможливить природні пологи, діти з'являться на світ шляхом кесаревого розтину.

Якщо діти харчуються від однієї плаценти (монохоріальний близнюки), тобто високі ризики передчасного старіння плаценти.«Дитяче місце» швидше виробляє свій ресурс. Таке ускладнення загрожує станом внутрішньоутробної гіпоксії для дітей, затримкою розвитку та навіть внутрішньоутробної загибеллю. Є ризик неправильного передлежання плодів. Особливо небезпечним вважається тазове або поперечне передлежання того з дітей, який ближче розташований до виходу з матки. У цьому випадку теж народжувати доведеться шляхом кесаревого розтину на операційному столі.

Ризик передчасних пологів дуже високий, майже половина багатоплідних вагітностей закінчується значно раніше терміну.

Матка росте в два рази швидше, перші ворушіння відчуваються раніше, але вже в кінці другого триместру матка надмірно розтягнута, що призводить до виникнення самих різних больових відчуттів.

Навантаження на всі системи жіночого організму при багатоплідній вагітності висока. А тому в будь-який момент можуть загостритися старі, хронічні хвороби, про існування яких, можливо, жінка давно забула. Найбільш часто загострюються хвороби серця і судин, нирок і печінки. У кілька разів підвищуються ризики геморою, варикозного розширення вен, гіпертонії.

Характер виділень при багатоплідній вагітності мало чим відрізняється від виділень при одноплодной вагітності, в цьому пункті шукати істотні відмінності не варто.

Ведення вагітності

У акушерів-гінекологів існують особливі інструкції з ведення багатоплідної вагітності, адже ризики при ній дійсно високі і небезпека анітрохи не перебільшена.

Жінці, яка виношує кілька плодів доведеться частіше відвідувати свого лікаря. Стан такої вагітної потребує більш частому моніторингу. Важливо все - і надбавка у вазі, і поява набряків, і аналізи сечі. Особливу увагу буде приділено профілактиці гестозів. Жінці кілька разів за термін виношування доведеться робити коагулограмму - особливий аналіз крові, який показує чинники її згортання, частіше здавати загальний аналіз крові для раннього виявлення змін концентрації гемоглобіну.

З першого ж триместру майбутня мама двох або трьох дітей отримає всі рекомендації по правильному харчуванню, за рівнем фізичної активності. Багатоплідність вважається вагомою підставою для обмеження фізичної активності вже з другого триместру, щоб знизити ризики передчасних пологів.

У 20 тижнів буде обстежено стан шийки матки, щоб виключити її передчасне скорочення, істміко-цервікальної недостатність, адже тиск плодів на внутрішній зів шийки в два рази вище.

З 29-30 тижнів вагітним декількома плодами призначається щотижневе КТГ. Кардіотографіческое дослідження (нестрессовий тест) дасть багату поживу для роздумів лікаря - як почуваються діти, чи немає ознак гіпоксії, чи достатньо добре розвинена їх вегетативна нервова система. При будь-яких сумнівах проводитимуть УЗД з доплером (доплерографія), щоб оцінити характер і швидкість кровотоку в пуповині кожного плоду, стан плацент (або плаценти, якщо вона одна на двох).

Жінці варто заздалегідь морально приготуватися до того, що в будь-який незрозумілій ситуації, при погіршенні показників аналізів її будуть госпіталізувати в стаціонар. Під наглядом лікаря шанси, що з дітьми і їх мамою буде все в порядку, завжди помітно вище.

Пологи

Клінічні рекомендації МОЗ Росії вказують на те, що при багатоплідній вагітності небажаним є виношування до 40 тижнів. А тому, якщо пологи самі не почнуться до 37 повних тижнів, коли діти будуть вважатися повністю доношеними, рекомендовано госпіталізувати вагітну і стимулювати пологи.

Якщо є показання до кесаревого розтину, його рекомендується проводити на 37-38 тижні вагітності, Тоді як при одноплодной вагітності - в 39 повних тижнів. При однояйцевих близнюків в одному плодовому міхурі терміни операції - 33-34 тижні, оскільки є високі ризики перекрута пуповини, а при трійні рекомендується проводити операцію кесаревого розтину в 34 повних тижні.

Рішення на користь кесарева перетину звичайно приймається, якщо:

в ході вагітності були ускладнення, є гестоз, патологічна надбавка ваги, набряки;
передлежання першого плоди не головне, а будь-яке інше;
двійня не просто монохориальная (має одну на двох плаценту), але і моноамніотіческая (один плодовий міхур на двох);
передлежання плаценти;
наявність хронічних захворювань у матері, при яких природні пологи можуть мати несприятливі прогнози;
вагітність, що наступила в результаті циклу ЕКЗ.

Багато хто цікавиться, чи можливі природні пологи при многоплодии. Так, вони цілком можливі, і багато матусь успішно народжують своїх крихіток через фізіологічні родові шляхи. Але тим, кого чекають природні пологи, слід знати, що у кожної третьої породіллі навколоплідні води виливаються передчасно, При цьому досить часто в статеві шляхи випадають петлі пуповини, кінцівки малюків. До інших можливих ускладнень пологів слід віднести ризик слабкості родових сил, яка виникає через те, що стінки матки критично перерозтягнуті.

Період вигнання першого з дітей зазвичай сповільнюється аж до затяжних пологів, що небезпечно гострою гіпоксією плодів, загибеллю дітей або їх інвалідизації.

Якщо пологи передчасні, то часто вони протікають стрімко, що загрожує родовими травмами і розривами промежини, шийки матки.

Найнебезпечнішим вважається таке ускладнення, як передчасне відходження плаценти після народження першої дитини. Якщо таке відбувається, другий малюк може випробувати гостру гіпоксію, яка здатна вбити його або нанести непоправної шкоди станом його головного мозку.

Протягом всього родового процесу лікарі уважно стежать за станом серцебиття плодів за допомогою КТГ. У будь-який момент буде готова епідуральна анестезія, препарати, що стимулюють сутички, якщо родові сили ослабнуть. Сучасні акушери завжди перестраховуються, і поки породілля знаходиться в стадії сутичок, готують операційну і хірургічну бригаду на випадок, якщо виникнуть ускладнення і доведеться робити екстрене кесарів розтин - при багатоплідних пологах така необхідність дійсно виникає нерідко.