Згідно з медичною статистикою, близько 10% дітей потребують активної допомоги медичного персоналу з найпершої хвилини появи на світло, щоб активно закричати, регулярно і ефективно задихати, відновити частоту серцебиття і пристосуватися до нових незвичних умов життя. У недоношених відсоток потребують такої допомоги ще більше. Найбільша проблема - асфіксія.
Що таке асфіксія новонароджених?
Асфіксія новонароджених - це задуха, що виявляється порушенням дихання, або відсутністю самостійного дихання при наявності серцебиття і інших ознак життя. Іншими словами, дитина не здатна, не може дихати сам відразу ж після народження або він дихає, але його дихання неефективно.
40% недоношених і 10% доношених малюків потребують медичної допомоги через порушення самостійного дихання. Асфіксія новонароджених зустрічається частіше у недоношених немовлят. Серед усіх новонароджених діти, що народилися в асфіксії, займають 1 - 1,5% від загального числа.
Дитина, що народилася в асфіксії, - це серйозна проблема для лікарів, які надають допомогу в пологовому залі. У всьому світі щорічно близько мільйона дітей гинуть від асфіксії і приблизно у стількох же дітей виникають серйозні ускладнення згодом.
Асфіксія плода та новонародженого протікає з гіпоксією (зниженням концентрації кисню в тканинах і крові) і гіперкапнією (підвищенням вмісту вуглекислого газу в організмі), що проявляється важкими розладами дихання, кровообігу і порушеннями роботи нервової системи дитини.
Причини асфіксії новонароджених
Фактори, що сприяють розвитку асфіксії
Розрізняють антенатальні і інтранатальний чинники.
Антенатальні впливають на плід, що розвивається внутрішньоутробно і є наслідком способу життя вагітної жінки. До антенатальному факторів можна віднести:
- захворювання матері (цукровий діабет, гіпертонія, хвороби і пороки серця і судин, нирок, легенів, анемія);
- проблеми попередніх вагітностей (викидні, мертвонародження);
- ускладнення в перебігу цієї вагітності (загроза викидня і кровотеча, багатоводдя, маловоддя, недонашивание або переношування, багатоплідна вагітність);
- прийом матір'ю деяких лікарських препаратів;
- соціальні фактори (прийом наркотичних речовин, відсутність медичного спостереження в період вагітності, вагітні у віці молодше 16 і старше 35 років).
Інтранатальні фактори діють на дитину в процесі пологів.
До інтранатальна чинників відносять різні ускладнення, що виникають безпосередньо в момент народження (стрімкі або затяжні пологи, передлежання або передчасне відшарування плаценти, аномалії пологової діяльності).
Всі вони призводять до гіпоксії плода - зниження надходження кисню до тканин і до кисневого голодування, значно що підвищує ризик народження дитини з асфіксією.
Причини асфіксії
Серед численних причин виділяють п'ять основних механізмів, які призводять до асфіксії.
- Недостатнє очищення від токсинів материнської частини плаценти в результаті низького або високого тиску у матері, надмірно активних сутичок або з інших причин.
- Зниження концентрації кисню в крові і органах матері, причиною якої можуть бути важкі анемії, недостатність дихальної або серцево-судинної системи.
- Різні патології з боку плаценти, в результаті чого газообмін через неї порушується. У їх числі кальцинати, передлежання або передчасне відшарування плаценти, запалення плаценти і крововиливи в неї.
- Переривання або порушення надходження крові до плоду через пуповину. Це зустрічається, коли пуповина туго обмотує шию малюка, при здавленні пуповини під час проходження дитини через родові шляхи, при випаданні пуповини.
- Недостатні дихальні зусилля новонародженого при угнетающем впливі ліків на нервову систему (наслідок лікування мами різними ліками), в результаті важких пороків розвитку, при недоношеності, через незрілість органів дихання, унаслідок порушення надходження повітря в дихальні шляхи (закупорка або здавлення ззовні), як наслідок родових травм і важких внутрішньоутробних інфекцій.
Особливу групу ризику по розвитку асфіксії становлять недоношені дітки, у яких маса тіла при народженні екстремально низька, Переношені і діти, у яких є затримка внутрішньоутробного розвитку. У таких дітей ризик розвитку асфіксії найвищий.
У більшості дітей, які народжуються з асфіксією, спостерігається поєднане вплив анте- і інтранатальних факторів.
Сьогодні серед причин, що викликають хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, не останнє місце займає наркоманія, токсикоманія та алкоголізм матері. Число курців вагітних жінок прогресивно збільшується.
Куріння вагітних викликає:
- звуження маткових судин, яке триває ще півгодини після викуреної сигарети;
- придушення дихальної діяльності плода;
- підвищення в крові плоду концентрації вуглекислого газу і поява токсинів, яке підвищує ризик недоношеності і передчасних пологів;
- синдром гіперзбудливості після народження;
- ураження легень і затримку фізичного та психічного розвитку плода.
Механізм розвитку асфіксії
При короткочасної і помірної гіпоксії (зниження рівня кисню в крові) організм плоду намагається компенсувати нестачу кисню. Це проявляється збільшенням об'єму крові, почастішанням серцебиття, почастішанням дихання, збільшенням рухової активності плода. Такими пристосувальними реакціями недолік кисню компенсується.
При тривалій і важкій гіпоксії організм плоду не може компенсувати недолік кисню, тканини і органи страждають від кисневого голодування, тому що кисень доставляється, в першу чергу, до головного мозку і серця. Рухова активність плода знижується, серцебиття уповільнюється, дихання стає рідше, а його глибина збільшується.
Підсумком важкої гіпоксії є недостатнє надходження кисню до головного мозку і порушення його розвитку, що може погіршити порушення дихання при народженні.
Легкі доношеної плоду перед пологами виділяють рідину, яка надходить в навколоплідні води. Дихання плода неглибоке і голосова щілина закрита, тому при нормальному розвитку навколоплідні води не можуть потрапити в легені.
Однак виражена і тривала гіпоксія плода може викликати роздратування дихального центру, в результаті чого глибина дихання збільшується, відбувається розкриття голосової щілини і потрапляння навколоплідних вод в легені. Так відбувається аспірація. Речовини, наявні в навколоплідних водах, викликають запалення легеневої тканини, ускладнюють расправление легких при першому вдиху, що призводить до порушення дихання. Таким чином, підсумком аспірації навколоплідними водами є асфіксія.
Порушення дихання у новонароджених можуть бути викликані не тільки порушеним газообменом в легких, але і результатом пошкодження нервової системи та інших органів.
До причин порушення дихання, не пов'язаним з легкими, відносяться такі стани:
- Порушення нервової системи: аномалії розвитку головного і спинного мозку, дія ліків і наркотиків, інфекція.
- Порушення серцево-судинної системи. До них відносяться вади розвитку серця та судин, водянка плоду.
- Пороки розвитку шлунково-кишкового тракту: атрезія стравоходу (сліпо закінчується стравохід), свищі між трахеєю і стравоходом.
- Порушення обміну речовин.
- Порушення функції надниркових залоз і щитовидної залози.
- Захворювання крові, такі як анемія.
- Неправильне розвиток дихальних шляхів.
- Вроджені вади розвитку кісткової системи: пороки розвитку грудини і ребер, а також травми ребер.
Види асфіксії новонароджених
- Гостра асфіксія, викликана впливом тільки інтранатальних факторів, тобто виникла під час пологів.
- Асфіксія, яка розвинулася на тлі тривалої внутрішньоутробної гіпоксії. Дитина розвивалася в умовах нестачі кисню місяць і більше.
За ступенем тяжкості розрізняють:
- легку асфіксію;
- асфіксію середньої тяжкості;
- важку асфіксію.
Неонатологи оцінюють стан дитини, що народилася, використовуючи шкалу Апгар, яка включає оцінку дихання, серцебиття, м'язового тонусу, забарвлення шкіри і рефлексів новонародженого. Оцінку стану новонародженого проводять на першій і п'ятій хвилині життя. Здорові дітки набирають 7 - 10 балів за шкалою Апгар.
Низька оцінка говорить про те, що у дитини виникли проблеми або з диханням, або з серцебиттям і вимагає негайної допомоги медиків.
Прояви асфіксії
Легка асфіксія
Виявляється кардиореспираторной депресією. Це пригнічення дихання або серцебиття в результаті стресу, який дитина відчуває при переході з внутрішньоутробного життя до зовнішнього світу.
Пологи для дитини - це колосальний стрес, особливо якщо виникнуть ускладнення. При цьому на першій хвилині життя малюк отримує оцінку 4 -6 балів по Апгар. Як правило, для таких дітей досить створити оптимальні умови навколишнього світу, тепло і тимчасову підтримку дихання і вже через п'ять хвилин дитина відновлюється, йому ставлять 7 балів і вище.
Асфіксія середньої тяжкості
Стан малюка при народженні оцінюється як середньотяжкий. Малюк млявий, слабо реагує на огляд і подразники, але спостерігаються спонтанні рухи рук і ніг. Кричить дитина слабо, малоемоціональний і швидко замовкає. Шкіра дитини синюшна, але швидко рожевіє після вдихання кисню через маску. Серцебиття прискорене, рефлекси знижені.
Дихання після його відновлення ритмічне, але ослаблене, можуть западати міжреберні проміжки. Після медичної допомоги в пологовому залі дітям ще якийсь час потрібно киснева терапія. При своєчасної та адекватної медичної допомоги стан дітей покращується досить швидко і вони відновлюються на 4 - 5 добу життя.
Важка асфіксія
Стан малюка при народженні тяжкий або вкрай тяжкий.
При важкій асфіксії дитина слабо реагує на огляд або взагалі не реагує, при цьому тонус м'язів і рухи дитини слабкі або їх немає зовсім. Колір шкіри синюшно-блідий або просто блідий. Рожевіє після дихання киснем повільно, шкіра довго відновлює свій колір. Серцебиття приглушено. Дихання неритмічне, нерегулярне.
При дуже важкої асфіксії шкіра бліда або має землистий відтінок. Тиск низький. Дитина не дихає, на огляд не реагує, очі закриті, рухів немає, рефлекси відсутні.
Як буде протікати асфіксія будь-якої тяжкості, безпосередньо залежить від знань і умінь медичного персоналу та гарного виходжування, а також від того, як розвивався дитина внутрішньоутробно і від наявних супутніх захворюваннях.
Асфіксія і гіпоксія. Відмінності в проявах у новонароджених
Картина гострої асфіксії і асфіксії у дітей, які перенесли гіпоксію внутрішньоутробно, має деякі відмінності.
Особливості дітей, що народилися в асфіксії, які перенесли тривалу гіпоксію внутрішньоутробно, представлені нижче.
- Значно виражені і довго зберігаються порушення обміну і гемодинаміки (рух крові в судинах організму).
- Часто виникають різні кровотечі в результаті пригнічення кровотворення і зниження вмісту мікроелементів в крові, що відповідають за зупинку кровотечі.
- Найчастіше розвиваються важкі ураження легень в результаті аспірації, дефіциту сурфактанту (ця речовина перешкоджає спаданню легенів) і запалення легеневої тканини.
- Часто виникають порушення обміну речовин, що проявляється зниженням в крові цукру і важливих мікроелементів (кальцію, магнію).
- Характерні неврологічні розлади, що виникли в результаті гіпоксії і через набряк мозку, гідроцефалії (водянка), крововиливів.
- Часто поєднується з внутрішньоутробними інфекціями, нерідко приєднуються бактеріальні ускладнення.
- Після перенесеної асфіксії залишаються віддалені наслідки.
Ускладнення асфіксії новонароджених
Серед ускладнень виділяють ранні, розвиток яких відбувається в перші години і добу життя малюка, і пізні, які виникають після першого тижня життя.
До ранніх ускладнень відносяться такі стани:
- Ураження мозку, яке проявляється набряком, внутрішньочерепних крововиливом, відмиранням ділянок мозку через брак кисню.
- Порушення струму крові по судинах організму, яке проявляється шоком, легеневою і серцевою недостатністю.
- Ураження нирок, що виявляється нирковою недостатністю.
- Ураження легень, що виявляється набряком легенів, легеневою кровотечею, аспірацією і пневмонією.
- Поразка органів травлення. Найбільше страждає кишечник, порушується його моторика, в результаті недостатнього кровопостачання деякі ділянки кишечника відмирають, розвивається запалення.
- Поразка системи крові, що проявляється анемією, зниженням кількості тромбоцитів і кровотечами з різних органів.
До пізніх ускладнень відносяться такі стани:
- Приєднання інфекцій, розвивається менінгіт (запалення мозку), пневмонія (запалення легенів), ентероколіт (запалення кишечника).
- Неврологічні порушення (гідроцефалія, енцефалопатія). Найсерйознішим неврологічним ускладненням вважається лейкомаляція - пошкодження (розплавлення) і відмирання ділянок головного мозку.
- Наслідки надмірної кислородотерапии: бронхолегеневої дисплазії, ураження судин сітківки очей.
Реанімація новонароджених при асфіксії
Стан дітей, які народилися в асфіксії, вимагає реанімаційної допомоги. Реанімація - це комплекс медичних заходів, спрямованих на пожвавлення, відновлення дихання і скорочень серця.
Реанімація проводиться за системою ABC, розробленої ще в 1980 році:
- «A» означає забезпечення і підтримання прохідності дихальних шляхів;
- «B» означає дихання. Потрібно відновити дихання за допомогою штучної або допоміжної вентиляції легенів;
- «C» означає відновити і підтримати скорочення серця і потік крові по судинах.
Реанімаційні заходи новонароджених мають свої особливості, їх успіх багато в чому залежить від готовності медичного персоналу і правильної оцінки стану дитини.
Принципи реанімації новонароджених з асфіксією
- Готовність медичного персоналу. В ідеалі допомогу повинні надавати дві людини, які володіють відповідними навичками та знають, як протікали вагітність і пологи. Перед початком пологів медперсонал повинен перевірити, чи готове обладнання і медикаменти для надання допомоги.
- Готовність місця, де дитині надаватимуть допомогу. Воно повинно бути спеціально обладнане і перебувати прямо в пологовому залі або в безпосередній близькості від нього.
- Надання реанімації на першій хвилині життя.
- Етапність реанімації по «ABC» -системі з оцінкою ефективності кожного етапу.
- Обережність в проведенні інфузійної терапії.
- Спостереження після купірування асфіксії.
Відновлення дихання починається, як тільки з родових шляхів з'являється головка, з відсмоктування слизу з носа і рота. Як тільки дитина народилася цілком, його необхідно зігріти. Для цього його обтирають, загортають в підігріті пелюшки і поміщають під променисте тепло.У пологовому залі не повинно протягати, температура повітря не повинна знижуватися менше 25 ºС.
І переохолодження, і перегрівання пригнічують дихання, тому їх допускати не можна.
Якщо дитина закричав, його викладають на мамин живіт. Якщо малюк не дихає, дихання стимулюють, обтираючи спинку і поплескуючи по підошвах дитини. При середній і важкій асфіксії стимуляція дихання неефективна, тому дитину швидко переносять під променисте тепло і починають штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Через 20 - 25 секунд дивляться, чи не з'явилося дихання. Якщо дихання дитини відновилося і частота серцебиття вище 100 в хвилину, реанімацію припиняють і спостерігають за станом дитини, намагаючись якомога раніше погодувати дитину материнським молоком.
Якщо немає ефекту від ШВЛ, знову відсмоктують вміст порожнини рота і відновлюють ШВЛ. При відсутності дихання на тлі ШВЛ протягом двох хвилин, проводять інтубацію трахеї. У трахею вводять порожнисту трубку, що забезпечує надходження повітря до легень, дитину підключають до апарату штучного дихання.
При відсутності серцебиття або зниження частоти скорочень менше 60 за хвилину починають непрямий масаж серця, продовжуючи ШВЛ. Масаж припиняють, якщо серце починає битися самостійно. При відсутності серцебиття тривалістю більше 30 секунд серце стимулюють лікарськими препаратами.
Профілактика асфіксії у новонароджених
Всі заходи для профілактики асфіксії зводяться до своєчасного виявлення та усунення у вагітної причин, що викликають гіпоксію плода.
Кожна вагітна жінка повинна спостерігатися у лікаря-гінеколога протягом всієї вагітності. Необхідно вчасно вставати на облік, здавати аналізи, проходити консультації лікарів і лікування, яке призначається в разі потреби.
Спосіб життя матері робить істотний вплив на розвиток плода.
Висновок
Лікування дітей, які перенесли асфіксію, до повного відновлення - досить тривалий.
Після заходів, що проводяться в пологовому залі, дітей переводять в дитячу реанімацію або в відділення патології новонароджених. Надалі, якщо потрібно, призначають реабілітаційну терапію в спеціалізованих відділеннях.
Прогноз багато в чому залежить від ступеня тяжкості ушкодження головного мозку під дією гіпоксії. Чим сильніше страждає головний мозок, тим більше вірогідність смертельного результату, ризик розвитку ускладнень і довший період повного відновлення. У недоношених дітей прогноз гірше, ніж у дітей, що народилися в строк.
