Найбільш часто зустрічаються синдроми на першому місяці життя дитини - це блювота і зригування. Найчастіше вони носять функціональний характер, але можуть бути і проявами серйозних хвороб. Одним із захворювань, де основний прояв блювота, є пилоростеноз. Це стан, який лікується тільки оперативно.
При виникненні блювоти у вашої дитини, не варто панікувати, а слід звернутися до педіатра, який огляне малюка і призначить додаткові обстеження.
Визначення поняття і основи анатомії пілоричного відділу шлунка
Пілоростеноз - це непрохідність пілоричного відділу шлунка.
Щоб розібратися в патології, необхідно знати нормальну будову органу. Шлунок має бобовидную форму, велику і малу кривизну, умовно його можна розділити на кілька відділів:
- кардіальний відділ - це місце, де стравохід переходить в шлунок, має кардіальний жом, який перешкоджає поверненню їжі зі шлунка назад в стравохід;
- дно - куполоподібний звід, що знаходиться у верхній частині шлунка, незважаючи на свою назву;
- тіло - основна частина шлунка, в якій відбувається процес перетравлення;
- пилорический відділ (воротар) - зона переходу шлунка в дванадцятипалу кишку, в даному відділі розташований пилорический жом, який при розслабленні пропускає оброблену шлунковим соком їжу в дванадцятипалу кишку, в закритому стані сфінктер перешкоджає передчасному переходу неперетравленої харчової маси.
Пилорический відділ має воронкоподібну форму, він поступово звужується до низу. Довжина його становить близько 4 - 6 см. У воротарі м'язовий апарат більш розвинений, ніж в тілі шлунка, а слизова оболонка з внутрішньої сторони має поздовжні складки, що утворюють харчову доріжку.
Природжений пілоростеноз - це непрохідність пілоричного відділу шлунка за рахунок гіпертрофії м'язового шару.
Етіологія пілоростеноза
Вперше докладний опис вродженого гіпертрофічного пілоростеноза надав Гіршпрунга в 1888-му р В даний час захворювання вважається досить поширеним, його частота - 2 1000 новонароджених. Основний відсоток складають хлопчики (80%), частіше від першої вагітності.
Точна причина виникнення пілоростеноза не відома. Виділяють фактори, що сприяють розвитку захворювання:
- незрілість і дегенеративні зміни нервових волокон пілоричного відділу;
- підвищення рівня гастрину у матері і дитини (гастрин - гормон, який виробляється G-клітинами пілоричного відділу шлунка, він відповідає за правильну роботу травної системи);
- фактори навколишнього середовища;
- генетичний фактор.
Клінічні прояви
Пілоростеноз хоч і є вродженим захворюванням, але зміни воротаря у дитини виникають не внутрішньоутробно, а в постнатальному періоді. Потовщення м'язового шару воротаря відбувається поступово, тому клінічні симптоми проявляються з 2 - 3 тижні життя, коли просвіт пілоричного відділу значно звужений.
Основним проявом захворювання є блювота. Найчастіше з другого тижня життя малюка спонтанно з'являється блювота «фонтаном» - великим об'ємом, інтенсивна. Вона частіше виникає в перервах між годуваннями. Блювотні маси застійного характеру, молоко зі створоженним осадом, відчувається кислий запах, ніколи немає домішки жовчі. Обсяг блювотних мас найчастіше перевищує обсяг годування. З кожним днем блювота стає частіше і з великим об'ємом.
Дитина стає неспокійною, примхливим, з жадібністю їсть, виглядає голодним. У міру прогресування захворювання відзначаються виражені порушення харчування - наголошується спад маси тіла, зникає підшкірно-жирова клітковина, шкіра стає в'яла і суха. Стілець відходить рідше, невеликим обсягом і носить назву - «голодний стілець». Обсяг сечовипускання також зменшується.
З блювотою дитина втрачає не тільки поживні речовини молока, а й необхідні мінерали свого організму. Чим пізніше поставлений діагноз пілоростеноза, тим більше виражені у дитини ознаки зневоднення, виникають електролітні порушення. При гострій формі перебігу хвороби, дана симптоматика розвивається дуже швидко і призводить до важкого стану малюка протягом тижня.
Діагностика
На підставі скарг матері вже можна припустити діагноз пілоростеноза.
В даний час можна зустріти дітей, яких лікували від блювоти і зригування консервативно, що стирає яскраву клініку пілоростеноза. Зустрічаються діти з підтвердженим діагнозом, але не мають дефіциту маси тіла і ознак зневоднення.
При огляді передньої черевної стінки дитини, особливо після годування, можна побачити посилену перистальтику шлунка - симптом «пісочного годинника». Він не завжди явно виражений і частіше зустрічається на пізніх стадіях захворювання.
При пальпації живота визначається щільне рухливе новоутворення трохи правіше пупкового кільця - гіпертрофований воротар. Іноді пілорус знаходиться вище і не доступний пальпації через нависає над ним печінки. Також глибока пальпація живота не завжди доступна через занепокоєння дитини і активного напруження м'язів.
Основним методом додаткового обстеження для постановки діагнозу є ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Шлунок збільшений в розмірах, містить велику кількість повітря і рідини, стінка його потовщена. Пилорический відділ зімкнуть дуже щільно, не розкривається. Товщина стінки воротаря досягає 4 мм і більше за рахунок потовщення м'язового жому, довжина пілоричного каналу досягає 18 мм.
Також додатковим методом дослідження є рентгеконтрастірованіе - пасаж барію по шлунково-кишкового тракту. Хоча рентгенологічне дослідження несе променеве навантаження, воно є інформативним і дозволяє точно визначити прохідність воротаря. Дитині через рот дається близько 30 мл контрастної речовини (5% суспензії барію в грудному молоці або 5% розчині глюкози). Оглядова рентгенографія черевної порожнини виконується через годину і чотири години, після дачі контрасту. При пілоростенозі на знімку буде визначатися великий газовий міхур шлунка з одним рівнем рідини. Евакуація контрасту з шлунку в дванадцятипалу кишку уповільнена. Після проведення обстеження шлунок необхідно спорожнити, щоб при подальшій блювоті запобігти аспірацію барію.
Одним з методів діагностики вродженого пілоростеноза є відеоезофагогастроскопія (ВЕГДС), але дітям цей вид обстеження можна провести тільки під наркозом. При цьому, відділ шлунка перед воротарем розширено, просвіт пілоричного каналу значно звужений, не проходим для гастроскопа, не розкривається при роздуванні повітрям (що є відмінністю від пилороспазма). Крім того, при ВЕГДС можна оглянути слизову стравоходу і визначити ступінь запальних змін, що дуже характерно при рефлюксу.
Дані лабораторних досліджень будуть відображати метаболічний алкалоз, гіпокаліємію, гіпохлоремія, зниження об'єму циркулюючої крові, падіння рівня гемоглобіну.
Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз пілоростеноза проводять з пилороспазмом, шлунково-стравохідним рефлюксом, псевдопілоростенозом (сольтеряющая форма адреногенитального синдрому) і високою непрохідністю дванадцятипалої кишки.
Диференціальна діагностика проводиться на відмінності початку і характеру прояви хвороби.
При адреногенитальном синдромі в блювотних масах буде домішка жовчі, обсяг сечовипускання збільшиться, калові маси будуть розчиненими. При проведенні додаткових методів обстеження воротар буде добре проходимо, в лабораторних аналізах, на противагу, буде метаболічний алкалоз і гіперкаліємія.
При шлунково-стравоходу рефлюксі захворювання проявляється з перших днів життя малюка, блювота і зригування будуть відразу після годування і при горизонтальному положенні дитини. При додаткових дослідженнях воротар буде проходимо, а на ВЕГДС в стравоході буде виражений рефлюкс-езофагіт, аж до виразок слизової.
При високій дванадцятипалої непрохідності блювоти найчастіше починаються відразу після народження дитини. При рентгеноконтрасном дослідженні буде визначатися два рівня рідини - в шлунку і дванадцятипалої кишці. ВЕГДС точно покаже рівень стенозирования.
Лікування
При наявності точного діагнозу пилоростеноз лікування тільки оперативне. Основне завдання операції - усунення анатомічного перешкоди і відновлення прохідності пілоричного відділу шлунка.
Оперативного втручання обов'язково повинна передувати передопераційна підготовка, коригуюча гиповолемию, що заповнює об'єм циркулюючої крові, усуває електролітні порушення, гіпопротеїнемію і анемію. Також необхідно досягнення адекватного діурезу. Підготовка проводиться в умовах інтенсивної терапії і може зайняти від 12 до 24 годин в залежності від тяжкості стану малюка.
Операцією вибору є внеслізістая пілороміотомія по Фреде-Рамштедту. Вперше екстрамукозние операції були виконані Фреде в 1908 році і Рамштедтом в 1912 році. Операція проводиться тільки під наркозом. Виконується розріз передньої черевної стінки, виводиться різко потовщений пилорический відділ шлунка, поздовжньо розтинають серозний і м'язовий шар в безсудинних зоні. Слизова оболонка залишається цілісною.
В даний час широкого поширення набули лапороскопіческой операції. Основний сенс і хід операції не змінюються. А ось доступ в черевну порожнину здійснюється через три невеликих проколи передньої черевної стінки, і операція проходить під відеоконтролем.
Ускладненнями операції можуть бути перфорація слизової воротаря, кровотеча, неповна пілороміотомія і розвиток рецидиву захворювання.
Після закінчення операції дитина переводиться в палату інтенсивної терапії. Через 4 - 6 годин після неї малюка починають потроху напувати 5% розчином глюкози, потім дають по 5 - 10 мл молока кожні 2 години. При цьому дефіцит рідини, електролітів і білка заповнюється за рахунок інфузійної терапії та парентерального харчування. У наступну добу кількість молока збільшують на 10 мл при кожному годуванні. До шостим діб після операції дитина повинна засвоювати по 60 - 70мл кожні 3 години, в подальшому малюка переводять на звичайний режим харчування.
Шви знімаються на 7-у добу після операції, при відсутності ускладнень, дитина виписується на амбулаторне спостереження.
Прогноз при пілоростенозі сприятливий. Після виписки діти повинні перебувати на диспансерному обліку у педіатра для корекції гіповітамінозу і анемії до повного одужання.
