На якому терміні роблять друге кесарів розтин і що важливо знати?

Повторне кесарів розтин рекомендується жінкам, які не можуть або не хочуть народжувати другу дитину самостійно, оскільки сам факт наявності першої операції не виключає можливості народжувати самостійно в другу вагітність. Якщо мають бути другі за рахунком хірургічні пологи, жінці важливо знати деякі властиві їм особливості. У цій статті ми розповімо, на якому терміні проводиться повторна операція, чим вона відрізняється від першої.

Необхідність повторної операції

Другі пологи після кесаревого розтину необов'язково повинні проводитися хірургічним шляхом. При дотриманні певних умов жінці цілком можуть дозволити народжувати самостійно. Але на таке йдуть не більше третини вагітних з одним кесаревим розтином в анамнезі. Категоричну незгоду пацієнтки на фізіологічні пологи з рубцем на матці - це перше і вагома підстава для проведення повторних оперативних пологів.

Але навіть тоді, коли вагітна мріє народити самостійно, їй можуть не дозволити це, якщо є абсолютні показання до другої операції.

Малий або великий проміжок часу після перших пологів. Якщо пройшло менше 2 років або більше 7-8 років, то «благонадійність» сполучної тканини маточного рубця буде викликати обґрунтовані побоювання у лікарів. Лише через 2 роки після народження первістка місце загоєння рубця стає досить міцним, а після довгої перерви воно втрачає еластичність. В обох випадках небезпеку становить ймовірний розрив репродуктивного органу в місці рубця в момент сильних сутичок або потуг.

Ускладнення після попередніх пологів. Якщо реабілітаційний період після хірургічних пологів проходить важко: з підвищенням температури, запаленням, що приєдналися інфекціями, гіпотонією матки, то другу дитину, з великою ймовірністю, також доведеться народжувати на операційному столі.
У Стані рубець. Якщо на момент планування вагітності його товщина менше 2,5 мм, а до 35 тижня - менше 4-5 мм, то існує можливість розриву матки при самостійних пологах.
Великий малюк (незалежно від його передлежання). Повторнородящих після кесаревого розтину можуть народити малюка через природні фізіологічні шляхи тільки при передбачуваному вазі дитини менше 3,7 кг.
Неправильне розташування малюка. Варіанти з ручним розворотом малюка для жінки з рубцем навіть не розглядаються.
Низьке розташування плаценти, передлежання плаценти на зону рубця. Навіть якщо «дитяче місце» краєм зачіпає область рубця, народжувати не можна - тільки оперуватися.
Вертикальний рубець. Якщо розріз в ході першого розродження робили вертикально, то самостійна родова діяльність в подальшому виключена. Тільки жінки з заможним горизонтальним рубцем в нижньому матковому сегменті можуть теоретично бути допущені до самостійних пологів.

Крім цього, абсолютними показаннями до повторних хірургічних пологів вважаються непереборні причини, які привели до першої операції: вузький таз, аномалії матки і пологових шляхів і т. Д.

Є також відносні свідчення до другої операції. Це означає, що жінці буде запропоновано кесарів розтин при другій вагітності, але в разі її відмови може бути обраний природний спосіб розродження. До таких показань відносять:

короткозорість (помірну);
онкологічні пухлини;
міома матки;
цукровий діабет.

Рішення про повторну операцію, якщо жінка не заперечує проти такого способу розродження і є протипоказання з розряду абсолютних, приймається при постановці вагітної на облік. Якщо протипоказань немає, жінка хоче народжувати сама, то вибирати спосіб пологів будуть після 35 тижня вагітності на лікарському консиліумі.

Строки проведення

МОЗ Росії настійно радить пологовим будинкам і клінікам дотримуватися клінічних рекомендацій при проведенні операції кесаревого розтину. Цей документ (Лист Міністерства охорони здоров'я РФ від 6 травня 2014 року № 15-4 / 10 / 2-3190) пропонує проводити операцію після 39 тижня вагітності. Це стосується і першого, і повторного кесаревого розтину. Як обгрунтування вказується ризик можливої незрілості легеневої тканини плода до 39 тижнів.

На практика другої кесарів розтин намагаються проводити трохи раніше першого, оскільки самостійне наступ пологів, що з'явилися сутички можуть представляти для дитини і матері смертельну небезпеку, пов'язану з розривом матки. Найчастіше другі хірургічні пологи роблять на 38-39 тижні вагітності.

Якщо на плановому огляді на пізніх термінах лікар виявить у жінки провісники: відходження пробки, готовність і зрілість шийки матки, її згладжування, терміни операції можуть бути перенесені на більш ранній час.

За екстреними показаннями операцію при другій вагітності проводять в будь-який час для порятунку життя плода і матері. До екстрених ситуацій відносяться випадання пуповини, ознаки початку розриву матки під час виношування, відшарування плаценти раніше покладеного терміну, ознаки гострої гіпоксії та іншого неблагополуччя плода, при якому залишатися в материнській утробі для нього смертельно небезпечно.

Якщо жінка є прихильницею думки, що робити КС потрібно якомога ближче до передбачуваної дати пологів, то теоретично операцію можуть провести (при відсутності протипоказань для вичікувальної тактики) в будь-який час з 39 по 40 тиждень.

Підготовка

Підготовка до другої планової операції починається ще в період вагітності. Жінка з рубцем на матці повинна частіше відвідувати свого акушера-гінеколога, ніж інші вагітні. У третьому триместрі необхідно відстежувати стан рубця, щоб вчасно помітити можливі ознаки його стоншування. Для цього кожні 10 днів рекомендується робити УЗД з доплером.

У пологовий будинок жінку госпіталізують заздалегідь. Якщо при першій планової операції лягти в стаціонар потрібно бути приблизно за тиждень до операції, то для повторного КС потрібно лягти в стаціонар під спостереження лікарів на 37-38 тижні, щоб підготуватися до майбутніх пологів.

Лікарі готуються по-своєму: вони повинні ще раз обстежити вагітну, встановити точне місцезнаходження рубця, його особливості, взяти аналізи, узгодити з пацієнткою спосіб наркозу.

За добу до операції з жінкою проводить бесіду анестезіолог. З вечора перед операцією починається премедикація: майбутньої породіллі дають сильне заспокійливе (зазвичай барбітурати) для того, щоб вона могла якомога краще виспатися і відпочити вночі. Це убезпечить її під наркозом від перепадів артеріального тиску.

Вранці в день операції жінці голять лобок, ставлять клізму для очищення кишечника, можуть рекомендувати бинтування ніг еластичними медичними бинтами для запобігання тромбозу.

Особливості операції

Головна особливість повторного кесаревого розтину полягає в тому, що операція триває трохи довше першої. Про це жінка повинна попередити родичів, щоб вони не хвилювалися даремно. Додатковий час необхідно хірургам для того, щоб прибрати перший рубець. Кожне наступне хірургічне розродження проводять за попереднім рубцю. А тому повністю виключені ситуації, при яких після першої операції у жінки був вертикальний шов, а після другої буде горизонтальний.

Якщо операція була з поздовжнім розрізом, то і вдруге робити надріз будуть в тому ж місці, висікаючи стару сполучну тканину, щоб новий рубець міг формуватися безперешкодно. Чи потрібно говорити, що з кожним кесаревим розтином рубець стає все тонше і тонше, а ризики для виношування збільшуються!

Якщо жінка більше не планує народжувати, то вона заздалегідь може підписати згоду на хірургічну стерилізацію. Після вилучення малюка лікарі починають перев'язувати маткові труби - наступ наступної вагітності стає неможливим. Ця проста маніпуляція може продовжити загальний час, який пацієнтка проведе в операційній, ще хвилин на 10-15.

Відкривши черевну порожнину, лікар обережно, щоб не травмувати, прибирає в сторону м'язові тканини, а також сечовий міхур. Потім робиться надріз на безпосередньо стінки матки, проколюється плодовий міхур з амніотичної рідиною і малюком. Води зливають, дитини дістають з розрізу, відсікають пуповину і передають неонатологам. Якщо жінка не перебуває в стані глибокого медикаментозного сну (загальний наркоз), то вона вже на цьому етапі може подивитися на свого малюка, доторкнутися до нього. Таку можливість дають такі види знеболювання, як епідуральна або спінальна анестезія.

Поки мама захоплюється чадом або міцно спить під загальним наркозом, лікар відокремлює руками плаценту, перевіряє, чи не залишилося її частинок в маткової порожнини і накладає кілька рядів внутрішніх швів на репродуктивний орган. У заключній частині операції відновлюють нормальне анатомічне розташування м'язів і сечового міхура і накладають зовнішні шви або дужки. На цьому операція вважається завершеною. Породіллю на найближчі години визначають в палату інтенсивної терапії для уважного спостереження за нею в ранньому післяопераційному періоді. Малюк відправляється в дитяче відділення, де його опрацюють, спокутують, оглянуть лікарі, а також у малюка візьмуть аналізи крові.

Як проходить відновлення?

Період відновлення після повторного кесаревого розтину також має свої особливості. Жінка відновлюється довше, ніж після першої операції, і це цілком закономірно, адже м'язи матки сильніше розтягнуті, а повторний розтин цього м'язового органу ускладнює післяпологову інволюцію матки. Після операції матка залишається досить великий, але більше нагадує здув куля або порожній мішечок. Їй потрібно скоротитися до колишніх розмірів. Цей процес в інволюції вважається найголовнішим.

Щоб допомогти породіллі, лікарі з перших годин після переведення з операційної в палату інтенсивної терапії починають вводити їй скорочують препарати. Через кілька годин жінку переводять в загальну післяпологову палату, де їй рекомендується довго не залежуватися. Оптимально піднятися вже через 10-12 годин після операції. Фізична активність сприятиме інволюції матки. З цією ж метою (і не тільки з цієї!) рекомендується якомога раніше докласти малюка до грудей. Кроха буде отримувати ситне і корисне молозиво, а вироблення власного окситоцину в організмі його матері буде зростати, що обов'язково позитивно позначиться на скорочувальної здатності матки.

Жінці показана дієта до 4 дня після операції, спрямована на недопущення запорів і тиску кишечника на травмовану матку. Перша доба дозволяється тільки пити, на другі можна їсти бульйон, кисіль, білі сухарики без солі і спецій. Тільки до четвертим добу жінка може їсти все, але уникати продуктів, які стимулюють вироблення кишкових газів.

Лохии (післяпологові виділення) після другої операції зазвичай закінчуються повністю до 7-8 тижні після операції. Шви знімають через 8-10 днів після операції (в консультації за місцем проживання), виписують жінку з пологового будинку при відсутності ускладнень на п'яту добу, як і у випадку з першими хірургічними пологами.

Відгуки

Повторне кесарів розтин, за відгуками жінок, практично не відрізняється від першого по суб'єктивних відчуттях самої породіллі. Різниця починає відчуватися тільки після операції, в процесі реабілітації. Але, не дивлячись на її більш тривалий характер, жінки встають з ліжка зазвичай швидше, так як вже знають, як саме це потрібно робити. Також народжують другу дитину хірургічним шляхом добре знають, якими можуть бути ускладнення після операції, а тому більш уважно прислухаються до змін в своєму організмі в перші дні після народження малюка.

Лактація після другої операції найчастіше встановлюється раніше, ніж після першої. Це пов'язано з кращою підготовкою сосків, молочних проток до майбутнього грудного вигодовування.

На хірургічну стерилізацію під час другого оперативного розродження погоджуються, за відгуками, мало хто, оскільки жінкам хочеться зберегти фертильність, адже і третьої кесарів розтин сьогодні - не дивина, а всі життєві обставини заздалегідь передбачити складно.