Жінки, які перенесли кесарів розтин, цілком можуть виносити і народити ще одного, двох, трьох і більше дітей. Правда, виношування плоду, його благополуччя, можливість в майбутньому народжувати самостійно, без допомоги хірургів, прогнози на планування наступної вагітності безпосередньо залежать від такого поняття, як рубець на матці. Рубець залишається, це неминуче. У цій статті ми розповімо, як формується рубець, від чого залежить його спроможність або неспроможність, як обстежитися і які норми товщини рубця.
Як формується?
При проведенні кесаревого розтину плід і послід витягають через розріз на матці. Розріз може бути вертикальним, якщо дитину потрібно витягти якомога швидше (в деяких випадках при екстреному КС) або горизонтальним в нижньому сегменті матки при плановій операції. Після розтину краю в області розрізу стягуються і вшиваються спеціальними саморозсмотуваний хірургічними нитками. У місці розтину з цього моменту і протягом приблизно 2 років формується рубець.
Вже через добу після операції кесаревого розтину колагенові пучки і нитки фібрину призводять до злипання розрізаних країв. У місці злипання починають утворюватися нові міоцити - клітини маткової тканини, утворюються дрібні кровоносні судини. Через тиждень з'являються еластичні волокна, виробляється колаген. Процес формування нових маткових клітин завершується приблизно через три тижні після операції. Це ідеальний сценарій, але на практиці все може бути трохи інакше.
При впливі негативних чинників серед нових міоцитів виявляються ділянки розростання гиалинизированной тканини. Частка грубої сполучної тканини переважає. Часом спостерігаються склеротичні процеси навколо утворилися кровоносних судин і в сусідніх тканинах. Це нерідко призводить до формування патологічного келоїдних рубців.
При цьому вже неважливо, поздовжній він або поперечний. Такий рубець не тільки непривабливо виглядає (це видно лікарям діагностики), але і є небажаним для планування вагітності. Причини, за якими формування рубця йде з переважанням сполучної грубої тканини, або вироблення міоцитів недостатня, численні і до кінця не вивчені. Прийнято вважати, що на цей процес можуть впливати:
- ускладнення в післяопераційному періоді, інфекції, запальний процес;
- стан мікрофлори статевих шляхів породіллі;
- загальний стан здоров'я жінки ще до пологів;
- місце розрізу і техніка накладання внутрішніх швів, майстерність хірурга.
Також підвищується ризик формування неспроможного рубця у жінок, причинами до проведення операції у яких стали передчасне відшарування плаценти, повне її передлежання, довгий безводний період, а також важкий гестоз, ожиріння і тривала анемія. Всі ці нюанси після хірургічного втручання призводять до стану тимчасового важкого иммунодефицитного кризи, що веде до неправильного загоєнню місця розрізу на матці.
Спроможність і неспроможність - норми
Коли кесарів було відносною рідкістю, питання про спроможність або неспроможність рубця майже не стояв. Зараз частка оперативних пологів збільшилася, тому і кількість повторнородящих з рубцем на матці теж дорівнює приблизно 15-20%. Незважаючи на ці вражаючі цифри, немає в Росії єдиного стандарту, за яким можна було б вважати рубець заможним або неповноцінним. Поки це питання залишається на розсуд лікаря, а думки у лікарів можуть бути дуже різними.
Збігаються вони тільки в тому, що заможним потрібно вважати рубець, який на всій своїй протяжності однорідний, не містить витончень, ділянок патологічного розростання сполучної тканини. У всьому іншому до єдиної думки кращі медичні уми планети на сьогоднішній день поки не прийшли.
Російські вчені та практикуючі хірурги Лебедєв і Стрижаков кілька років присвятили клініко-морфологічному дослідженню посіченою рубцевої тканини, яку отримували під час повторних операцій КС. Результатом їх праці стали такі дані про допустиму товщині рубця в нормі:
Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ), спираючись на результати європейських досліджень, стверджує, що мінімально допустимої товщиною заможного рубця, при якому цілком можливі навіть повторні природні пологи (якщо раніше було зроблено тільки одне кесарів розтин), - 3.5 мм (на терміні від 36 до 38 тижнів). Освіта меншої товщини не рекомендується вважати неспроможним, але самостійні пологи небажані.
У Канаді, наприклад, загальноприйнята практика вимірювання рубця тільки тим вагітним, які збираються народжувати цілком фізіологічним способом - через родові шляхи. На 38 тижні вважається допустимою товщина 2 мм. А в Швейцарії допустимої товщиною перед пологами вважаються 2.5 мм. Для невагітних жінок, які ще тільки замислюються про народження ще одного малюка, в Росії за замовчуванням прийнято вважати нормальною товщину більш 2.5 мм. Все, що менше, істотно збільшує ризик розриву матки не тільки при сутичках, але і задовго до них - під час виношування дитини.
Деякі діагности перебувають у повній упевненості, що товщина сама по собі мало впливає на ймовірність розриву репродуктивного органу, важлива саме однорідність по всій довжині. Побічно це підтверджується і практикою: часом жінки з рубцем в 2 мм відмінно виношують дитину, який з'являється в термін шляхом повторного КС, а з рубцем в 5 мм, але неоднорідним, виникають серйозні проблеми.
Потрібно відзначити, що будь-який рубець на матці підвищує ймовірність патологічної вагітності. Поширені патології через рубця такі:
- невиношування;
- безпліддя;
- затримка розвитку плода;
- передлежання плаценти;
- ризик ранньої відшарування «дитячого місця»;
- фетоплацентарна недостатність;
- тотальне вростання плаценти в рубцеву область може вимагати видалення «дитячого місця» разом з маткою.
Найнебезпечнішим вважається розрив матки. Дітородний орган росте разом з малюком, маткова тканину розтягується, в області рубця колагену і міоцитів менше, а тому розтягується сам рубець дуже і дуже погано. Розрив матки при вагітності призводить до сильного внутрішньої кровотечі, часто - до загибелі матері і плоду. Якщо розрив відбувається під час пологів, шанси на порятунок є.
Діагностика
З діагностикою стану рубця і в Росії, і в світі все не краща. Переважає гіпердіагностика, коли жінці з хорошим заможним рубцем в 6 мм доктор говорить про ймовірності розриву і вмовляє зробити аборт, щоб не ризикувати. Це цілком зрозуміле наслідок відсутності єдиної стандартизації у визначенні спроможності рубців.
Проте обстежити його стан потрібно. І бажано приступити до цього вже через 8-9 місяців після операції. Вважається, що саме на цьому терміні рубець «розкриває» диагносту всі свої «сюрпризи». У будь-якому випадку перед плануванням вагітності бажано відвідати лікаря і настояти на обстеженні внутрішнього шва на матці.
У другій половині вагітності рекомендується дізнаватися товщину і структуру рубця не менше, ніж раз в 3 тижні, а в останній місяць - раз в 10 днів.
Які методи діагностики існують?
УЗД
Цей метод - один з найпоширеніших, хоча його ефективність для даних цілей викликає чимало запитань у професійному співтоваристві. Проте обстеження рубця на спроможність і можливість витримати ще одну вагітність варто починати саме з ультразвукової діагностики. Проводиться обстеження і трансабдомінальним, і трансвагінальним датчиком. Більш достовірними вважаються показники внутрішньопіхвового дослідження.
Доктор визначить протяжність рубця, зможе виміряти товщину залишкового м'язового шару, а також визначити нішеве простір під рубцем. Про неспроможнім рубці лікар заявить в тому випадку, якщо ніша буде на 50% і більше по глибині співвідноситися із залишковим м'язовим шаром.
Не можна вважати результати УЗД достовірними на 100%. Самі фахівці ультразвукової діагностики говорять про те, що роблять лише попередній або допоміжний вклад в справу діагностики рубцевої тканини.
Але заборонити жінці народжувати чи наполягати на перериванні вагітності через тонкого рубця за результатами УЗД явно не варто. Більш детальну інформацію на УЗД про стан рубця після кесарева можна отримати до вагітності і в першому триместрі. В кінці вагітності адекватна оцінка утруднена.
Гістерографія
Досить ефективний метод оцінки рубця, але зі своїми нюансами. Проводиться тільки невагітним, оскільки має на увазі контакт з рентгенівським випромінюванням. По суті метод являє собою рентген матки і її труб із застосуванням контрастної речовини.
Процедура з точністю до 97% дає можливість побачити ознаки патологічного рубцювання, але визначити справжню причину того, що відбувається і робити прогнози метод не дозволяє. Наприклад, діагноз «ендометріоз післяопераційного рубця» на підставі отриманого рентгенівського знімка поставити не вийде, не виключено, що знадобиться зробити МРТ матки. На неспроможний рубець можуть вказувати невелике зміщення матки вперед за результатами гістерографії, нерівність і зазубренность контурів, дефекти наповнення матки контрастним розчином.
Гістероскопія
Цей метод має на увазі також відсутність вагітності на момент обстеження. Оптичний прилад (частина гистероскопа) вводять в матку, і на екрані лікар бачить все, що відбувається всередині репродуктивного органу. Цей метод вважається одним з найбільш точних на сьогоднішній день. У Стані рубець на матці виглядає як білувата смуга (якщо сполучна тканина переважає), можуть бути помітні втягнення (якщо рубець тонкий).
Лікування
Лікувати рубець не прийнято, методик не існує. Якщо буде встановлено, що плодове яйце приліпилося саме до нього, то буде настійно рекомендовано аборт. В інших випадках лікарі будуть враховувати особливості рубця, щоб вести вагітність і спланувати техніку пологів. Грубі неспроможні рубці можуть прибрати тільки хірургічним шляхом. Для цього жінці знадобиться ще одна операція по видаленню, але ніхто не дасть гарантій, що сформувався через пару років новий рубець буде більш заможним.
За відгуками жінок і лікарів, таке ускладнення, як розрив матки зустрічається на практиці не так вже й часто. Але було б безвідповідально ігнорувати цей ризик. Впадати у відчай жінка не повинна навіть в тому випадку, якщо лікарі говорять про те, що вона володарка шва неспроможного. Є клініки і окремі лікарі, які спеціалізуються на веденні вагітності з проблемними швами на матці. Оскільки стандартів, як ми з'ясували, немає, завжди є надія.
Важливо лише витримувати часовий інтервал - НЕ вагітніти раніше, ніж через 2 роки після попереднього кесаревого розтину, дотримуватися всіх рекомендацій доктора в післяопераційному періоді. Це істотно підвищить шанси на успішну повторну вагітність.
Про рубці на матці після кесаревого розтину при наступній вагітності дивіться в наступному відео.
