Передбачити, яким буде процес пологів у конкретної породіллі, неможливо в принципі. Незважаючи на всі досягнення медицини, на попередню оцінку факторів ризику, деякі процеси при пологах підкоряються виключно силам природи. Лікарю і породіллі не залишається нічого іншого, як прийняти це. Існує безліч способів допомогти малюкові народитися на світ, якщо пологи важкі. Один з них - епізіотомія. У цій статті ми розповімо, що це таке, як вона проводиться і які наслідки може мати така операція.
Особливості
Епізіотомія - одна з найпоширеніших в акушерстві малих операцій. Її назва походить від грецького слова «epision», що означає «жіночі зовнішні статеві органи». Друга частина слова означає «розсічення». По суті, в цьому і полягає принцип даного хірургічного втручання.
Епізіотомія - розріз промежини. На таку міру акушери йдуть тоді, коли є великий ризик, що станеться мимовільний розрив промежини при народженні малюка.
Захід цей - вимушена і необхідна. Вона допомагає запобігти серйозні наслідки не тільки для жіночого здоров'я, а й для здоров'я малюка. Вчасно проведене розсічення промежини знижує ймовірність отримання дитиною важкої черепної або черепно-мозкової травми в процесі народження.
Розсічення проводиться в ході другого етапу пологової діяльності, при потугах, народженні голівки плоду. Анатомічно жіноча промежину влаштована таким чином, що існує можливість її хірургічно розширити, якщо проходження головки дитини сильно утруднено. Якщо вчасно провести розріз, то можна буде уникнути розриву, який складніше заживає, може обернутися неприємними наслідками - опущеними органів малого таза, їх випаданням, а також важким кровотечею, впоратися з яким буде дуже складно.
Медицині відомо чотири види епізіотомії:
- серединно-латеральна (Надріз хірургічними ножицями проводиться від середини в праву або ліву сторону по діагоналі так, щоб кінцева точка розрізу знаходилася не ближче, ніж в двох з половиною сантиметрах від ануса;
- перінеотомія, яка називається ще серединної епізіотомією (розсічення проходить перпендикулярно анусу зверху вниз, не доводячи до самого ануса);
- латеральна (Надріз під кутом в 45 градусів на пару сантиметрів убік від центру статевих губ);
- J-подібна (Різати починають від центру вуздечки статевих губ з переходом на латеральное напрямок).
Розташування нервів, судин, деяких залоз в промежині, а також швидкість і особливості загоєння розрізів після пологів зробили більш широким використання перших двох видів розсічення промежини.
Латеральна епізіотомія вважається небажаною через довгого і складного загоєння швів, J-подібна також застосовується вкрай рідко, оскільки при всій своїй складності не рахується виправданою і легко може бути замінена на серединно-латеральну або серединну епізіотомія.
Історія застосування
В історії різних народів і країн зустрічаються згадки про розтині промежини жінкам під час важких і тривалих пологів. У Стародавньому Китаї для цього застосовували розпечений шматок заліза, в деяких племенах Австралії - тонкі і гострі раковини і каміння з загостреними краями.
Дійшла ця традиція і до сучасних медиків. У самих різних країнах довгий час розсічення промежини вважалося нормальною практикою і її проводили не тільки при наявності показань, але і просто так, про всяк випадок, щоб прискорити пологи.
З 1960 року більшість європейських лікарів вирішили відмовитися від такого підходу, і тільки Польща, США, Австралія і Болгарія вирішили зберегти відданість епізіотомії. Частка фанатизму, з якої акушери там ріжуть жінкам промежини, різна - в США, за статистикою, до 36% породіль піддаються операції, а в австралійських клініках з розтином промежини протікає до 90% всіх пологів.
Епізіотомія лікарями всього світу визнається досить ефективним способом уникнути розривів промежини, виключити сильний больовий синдром при отриманні спонтанних розривів в різних напрямках, не допустити післяпологового нетримання сечі, статевої дисфункції. У той же час саме хірургічний розріз промежини сам здатний викликати всі ці проблеми. Ставлення до операції сьогодні в силу цього факту досить і досить неоднозначне.
У 2010 році ВООЗ провела дослідження і дійшла висновку, що відсутність розрізів, навіть якщо пологи йдуть повільно, більш переважно, оскільки жінка без швів на промежини відновлюється швидше, нижче ризик ускладнень.
Прямих рекомендацій заборонити епізіотомія поки не звучало, але Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує відмовитися від планової епізіотомії, обмежуючись лише екстреними розсіченнями в ситуаціях, коли іншого виходу просто не залишається.
Кому проводять?
За клінічними рекомендаціями Міністерства охорони здоров'я Росії, епізіотомія не рекомендована до рутинного застосування. Це означає, що лікар не може на свій розсуд без показань розсікати жінці промежину. Навіть якщо у породіллі раніше були розриви промежини, її розсічення не повинно носити планового характеру.
Показання до надрізу жіночої промежини під час пологів на сьогоднішній день істотно обмежені Всесвітньою організацією охорони здоров'я, МОЗ Росії повністю підтримує обмеження. Про це йдеться в клінічних рекомендаціях, викладених в листі від 6 травня 2014 р N 15-4 / 10 / 2-3185. Ці рекомендації є основними для всіх медиків, які приймають пологи.
Лист від 6 травня 2014 р N 15-4 / 10 / 2-3185
Хірургічне втручання проводиться в разі, коли потрібно мінімізувати ймовірність самовільного розриву при патологічних пологах.
До таких показань відносять великий плід, діаметр головки якого не відповідає пропускної здатності піхви, тазове або інше неправильне передлежання плода, якщо при цьому жінка категорично відмовилася від кесаревого розтину і наполягла на самостійних фізіологічних пологах.
Також епізіотомія проводять при необхідності застосувати інструменти - накласти акушерські щипці або вакуум-екстрактор, що неможливо, якщо не розширити вхід у піхву штучним шляхом.
Розсічення рекомендовано в тому випадку, якщо у жінки є погано загоєні рубці на геніталіях, що виникли в результаті важких розривів в попередніх пологах, а також після проведення хірургічної пластики піхви або обряду жіночого обрізання (і таке трапляється в акушерській практиці). Якщо рубці тонкі і неоднорідні, ризик розриву по ним збільшується в десятки разів.
Не так давно розсічення проводили за таким показанням, як висока промежину або ригідність. Сьогодні такі поняття МОЗ рекомендує не брати до уваги показаннями до обов'язкової епізіотомії.
Ригидная промежину може потребувати розрізі тільки в тому випадку, якщо протягом години голівка не народжується. А понять «високий ризик розриву» і «загроза розриву» в акушерстві взагалі не існує. А тому розрізати жінці промежину тільки тому, що акушера здалося, що розрив імовірний, не варто.
На практиці перелік показань трохи ширше. Розсічення промежини можуть провести жінкам, яким заборонено довго і сильно тужитися, наприклад, з міопією. Це робиться для прискорення пологів з мінімальними потугами. У той же час є більш безпечний для породіллі варіант розродження - кесарів розтин, одним зі свідчень до якого як раз і є міопія.
Розсічення промежини також проводять у разі внутрішньоутробного кисневого голодування плода, яке виявляється вже в процесі пологів. При цьому лікаря потрібно швидко прийняти рішення - розсікати промежину або зважитися на екстрене кесарів розтин. Все залежить від стану малюка.
Епізіотомію також застосовують при дістоціі плічок дитини - коли вони ширше головки. Проблему це не вирішує, але акушер після розтину отримує більше простору для необхідних маніпуляцій.
Техніка проведення
Після того як рішення про проведення епізіотомії прийнято, до розсічення промежини обробляється антисептичним розчином. Жінці можуть зробити епідуральну анестезію, якщо катетер вже знаходиться в спинно-мозковому каналі, або місцеве знеболення лідокаїном. Нерідко розсічення проводять без знеболення. Якщо тканини промежини напружені, гострого болю при розтині жінка не відчує.
Виконувати розсічення можна тільки в тому випадку, коли потуга знаходиться в максимальній стадії свого розвитку, і головка проглядає з піхви на 3-4 сантиметри. Поза потуги розсікати промежину не можна.
Для розрізання використовуються хірургічні ножиці. Одна бранша їх вводиться у напрямку передбачуваного розрізу, коли жінка спокійна і розслаблена, поза потуги. Потім акушер чекає початку сутички і на піку потуги швидким рухом виробляє розріз.
На око вирахувати до міліметра довжину розрізу не представляється можливим, тому акушер робить його довільної довжини. Вважається, що розріз завдовжки менше трьох сантиметрів неефективний і небезпечний - промежину істотно не розширюється, але маленький розріз може почати мимовільно рватися далі.
Епізіоррафія або перінеоррафія - це ушивання розрізу і відновлення цілісності тканин. Проводять їх після того, як народиться дитина, відійде послід і лікарем буде оглянута шийка матки в зв'язку з можливими її розривами і травмами. Якщо навіть промежину різали без знеболювання, то перед накладенням швів прийнято проводити инфильтрационную анестезію - вводити лідокаїн або інший анальгетик безпосередньо в тканини, які належить зшивати.
Вибір матеріалу для ушивання і техніка виконання швів впливають на особливості загоєння рани незалежно від того, яким способом розрізали промежину. Накладення швів може бути виконано шовковими хірургічними нитками, що не розсмоктуються. Їх після загоєння потрібно буде знімати.
Цей метод (техніка по Шута) має на увазі накладення швів, що нагадують вісімки, що проходять через всі шари тканин. Такі шви досить часто запалюються і інфікуються в післяпологовому періоді.
Ушивання може бути пошаровим і поступовим. Спочатку відновлюють цілісність задньої стінки піхви. Потім зшивають м'язи. Занурювальні шви виконуються із застосуванням саморассасивающіеся матеріалу. Зовні роблять суцільний косметичний шов. По завершенні промежину ще раз обробляють антисептичним розчином.
Відновлення та поради по догляду
Місце, на якому робиться розріз, за всіма параметрами, не дуже зручне для того, щоб за ним можна було легко і просто здійснювати необхідний догляд в післяпологовому періоді. Після кесаревого розтину шов ізольований від решти площі тіла стерильною пов'язкою. Накласти таку на промежину не представляється можливим - жінці потрібно сходити в туалет, підмиватися, потрібно забезпечити безперешкодне відходження післяпологових виділень - лохий. Все це ніяк не має на увазі пов'язок.
Самі по собі лохії, які виділяються з статевих шляхів, є бажаною живильним середовищем для хвороботворних бактерій. Саме тому існує ймовірність інфекції в області накладення післяопераційних швів і з цієї ж причини шви вимагають ретельного догляду.
Промежину часто напружується - при русі, ходьбі, потужного позовах при дефекації, тому ризик розбіжності швів досить високий. Якщо породілля не дотримуватиметься всіх рекомендацій лікаря, ускладнення можуть бути дуже серйозними. Найпоширеніші питання жінок після проведеної епізіотомії потребують розгорнутих і детальних відповідях.
Як сидіти?
Після пологів, в яких лікарі були змушені провести розтин промежини, сидіти не можна, оскільки це з великою часткою імовірності призведе до розбіжності швів. Скільки буде діяти заборона на таку позу, залежить від того, наскільки велика рана ушита в області промежини. Зазвичай жінкам не рекомендується сідати протягом 2-2,5 тижнів. Якщо розрізи були глибокими і протяжними, сісти породілля теоретично зможе не раніше, ніж 3-4 тижні.
Сідати не можна, але можна сідати з опорою на стегно з боку, протилежного напрямку розрізу. Якщо епізіотомія виконали у напрямку вліво, сідати потрібно з опорою на праве стегно.
Приймати їжу, пити чай і годувати малюка в цей час рекомендується або стоячи, або в положенні лежачи на боці. Обмежень в підйомі важких предметів для жінок після фізіологічних пологів з епізіотомією не існує, але все-таки варто обмежитися вагою дитини і не напружуватися без потреби. Ходити і стояти потрібно з обережністю, не допускати різкої зміни положення тіла, при якій м'язи промежини будуть напружуватися.
Скільки триває загоєння? Догляд за швами
Тривалість терміну загоєння швів залежить безпосередньо від того, наскільки ретельно і правильно їх оброблятимуть. Якщо ніяких ускладнень на ранньому післяпологовому етапі не виникло, не було запалення, зрощення країв рани відбувається вже через 5-6 днів. Якщо шви були накладені із застосуванням ниток, що не розсмоктуються самостійно, саме через тиждень їх прийнято знімати. Якщо будуть виявлені патології і ускладнення шва, терміни загоєння можуть збільшитися на невизначений час.
Щоб посприяти швидшому загоєнню, жінка повинна пам'ятати кілька простих, але важливих правил по догляду за накладеними швами:
підкладні в пологовому будинку, а потім прокладки потрібно міняти регулярно - найкраще кожні 2-3 години;
після закінчення дефекації або сечовипускання кожен раз потрібно акуратно обмивати геніталії в біде теплою водою і відразу міняти прокладку;
підмиватися потрібно долонею по напрямку від лобка до ануса, а не навпаки (це допоможе виключити занесення кишкових бактерій в область рани);
можна підмиватися слабким розчином марганцівки (це підсушить область поверхні рани);
витирати промежину зі швами, що труться або різкими рухами можна, краще використовувати гігієнічні серветки і прикладати їх акуратними промаківающімі рухами;
в пологовому будинку шви обробляються щодня зеленкою, робить це акушерка, вдома ж жінка може попросити допомогти з обробкою чоловіка або кого-то з близьких родичок жіночої статі.
Якщо в пологовому будинку виявляються виражені проблеми з зовнішнім виглядом швів, з'являється набряк, ознаки запалення, можуть рекомендувати фізіотерапевтичні методи, такі, як лазеротерапія, вплив ультразвуком. Щоб полегшити біль, жінці можуть бути рекомендовані знеболюючі препарати.
Іноді обставини складаються таким чином, що хороший шов, що не викликає сумнівів у лікарів в пологовому будинку, після виписки несподівано розходиться або запалюється. Причина в більшості випадків криється у втраті пильності породіллею - на виписці деякі від надлишку щастя просто забувають, як правильно потрібно сідати в автомобіль, в результаті шви пошкоджуються.
Дорога додому повинна пройти для щасливого матусі на задньому сидінні автомобіля в напівлежачому стані з опорою на стегно зі здорової сторони. Про це не можна забувати.
Приймати ванну в перший місяць не варто. Слід обмежитися душем і підмивання. Якщо немає біде, то підмиватися потрібно проточною водою з глечика або ковша. У тазику стоячою водою підмиватися заборонено.
Швидкість загоєння швів залежить від гемостазу. Тому в раціоні обов'язково повинні бути присутніми продукти, які надають позитивну дію на густоту крові. Не рекомендується їсти хлібобулочні вироби, борошняне, жирне і смажене. Не можна допускати запорів, тому при скруті спорожнення кишечника варто скористатися клізмою, мікроклізмами або дозволеними для годуючих мам проносними засобами.
Щоб шрам формувався більш рівним, жінкам через місяць після епізіотомії рекомендується користуватися спеціальними засобами, наприклад, гелем «Контрактубекс». Він помірно впливає на вироблення колагену і попереджає поява некрасивого і грубого колоїдного рубця.
Режим фізичної активності та заняття спортом
Кожній молодій мамі хочеться якомога швидше привести себе в гарну форму після пологів - схуднути, позбутися від животика, який далеко не відразу приходить до колишнього вигляду. Тому питання про те, чи впливає епізіотомія на заняття спортом, є досить актуальним для породіль.
В цілому, режим фізичної активності жінок, які перенесли таке хірургічне втручання, мало чим відрізняється від режиму для звичайних породіль, які обійшлися без розсічення промежини.
Через два тижні після пологів дозволено виконувати загальнозміцнювальну гімнастику, в яку будуть входити прості і спокійні вправи, без розтяжки ніг і присідань. Через два місяці можна займатися фітнесом, плаванням, йогою.
Позбутися від живота допоможе післяродовий бандаж, який буде дбайливо підтримувати м'язи живота.
Можливі ускладнення і наслідки
Не варто забувати, що епізіотомія при всій своїй простоті у виконанні є все-таки хірургічним втручанням, а тому після неї також не виключені різні ускладнення.
Ще в родовому процесі хірургічний розріз може посилитися подальшим мимовільним його розбіжністю аж до констатації факту розриву промежини 3-4 ступеня. При цьому можуть відбутися не тільки розриви шкірних покривів, але і розриви м'язової тканини, а також травми кишкового сфінктера, стінки кишечника. У найскладніших ситуаціях може утворитися вагінально-ректальний свищ.
Ущільнення на шві вважається досить тривожним. З усією серйозністю потрібно поставитися і до ситуації, коли на ньому з'явилася шишка. Це може бути проявом неправильної стикування країв рани, ускладненим загоєнням окремих шарів при пошаровому загоєнні.
Шов, який довго заживає, як правило, має одне або кілька ускладнень. Небезпечними вважаються такі симптоми:
нагноєння в області накладення швів;
зелені, сірі, бурі або жовті виділення зі статевих шляхів або з області післяопераційного шва;
гнильний або рибний запах;
посилення больових відчуттів;
несиметричне розташування статевих губ по відношенню один до одного;
набряклість шва, почервоніння, якщо вони зберігаються протягом тривалого часу;
висока температура, відчуття слабкості, ознобу, запаморочення;
будь-які проблеми з сечовипусканням - хворобливість, утруднений відхід сечі;
порушення цілісності шва.
Розбіжність шва проявляється появою сукровичних і кров'яних виділень з області ушивання. Після видалення залишків ниток, якщо вони були не саморозсмотуваний, незагоєні ділянки рани заживають самостійно, зростися методом вторинного натягу. Іноді накладають шви ще раз, якщо перші розійшлися, але тільки за умови, що загоєння не відбулося на більшій частині рани.
При появі підозри на розходження швів потрібно обов'язково звернутися до гінеколога.
Запалитися рана може через контакт з хвороботворними або умовно-патогенними бактеріями, які у великій кількості мешкають в кишечнику і промежини. Думка про можливе запаленні слід допустити, якщо тривалий час набряк і хворобливість в області ушивання не зникають. Поява гною - достовірна ознака інфекції. Звертатися також потрібно до лікаря в жіночу консультацію. Рану в промежині в цьому випадку промивають, видаляють гнійний вміст, при необхідності встановлюють дренажний відвід. Лікування вимагає застосування антибактеріальних засобів, що не завжди поєднується з грудним вигодовуванням.
Несиметричні статеві губи, шишка на рубці можуть бути проявом гематом. Якщо вони невеликі, також рекомендується лікування антибіотиками, якщо ж гематоми утворилися солідні і глибокі, часом необхідно вдатися до хірургічної допомоги з видалення гематом.
Одним з найбільш обговорюваних жінками наслідків епізіотомії є діаспорян. Під цим терміном криється біль, яку жінка може відчувати в піхві під час сексуальних відносин. Утримуватися від статевих контактів жінці рекомендується до півтора місяців після пологів з розтином промежини. Потім відносини не забороняються, але можуть бути не дуже приємними для самої жінки.
Хоч скільки-небудь вплинути на диспареунию жінка і її партнер не можуть. Ні гелі, ні мастила не можуть істотно полегшити неприємних відчуттів. Кілька зменшити їх допоможуть правильно підібрані пози. Після півроку прояви діспареуніі зазвичай проходять.
Профілактика
Щоб уникнути епізіотомії під час пологів, жінці ще під час вагітності рекомендується виконувати вправи, які підвищують еластичність м'язів промежини - вправи Кегеля. Також жінці може допомогти легкий зовнішній масаж з будь-яким нейтральним маслом - масажують геніталії по 5 хвилин в день. Кровопостачання поліпшується, еластичність м'язів збільшується.
У процесі пологів жінка повинна чітко слідувати вказівкам акушера або лікаря і тужитися тільки тоді, коли буде відповідна команда.
Більш повільне проходження малюка по родових шляхах знижує ризики розривів і ймовірну необхідність епізіотомії. Слід застосовувати правильне дихання, йому навчають на курсах майбутніх мам.
Відгуки
За відгуками жінок, обробляти шов в домашніх умовах досить складно. Особливо важко доводиться жінкам, післяпологовий період яких випав на спекотну літню погоду - шов заживає важче, вимагає постійного «провітрювання» і підсушування зеленкою.
На неприємні відчуття під час сексу скаржиться близько третини жінок. Але вони стверджують, що неприємності обмежуються відчуттям натягу шкіри під час фрикций. Ні на збудження, ні на оргазм наслідки розсічення промежини великого впливу не роблять.
У перші тижні зі швами на інтимному місці, за відгуками, дуже страшно ходити в туалет. Жінки бояться тужитися, в результаті чого утворюються запори.
В цілому, жінки, яким проводили таку операцію, стверджують, що розсічення краще, ніж розрив, хоча відновлення після епізіотомії вимагає витримки, терпіння і неухильного дотримання всіх лікарських рекомендацій.
Подивившись наступний ролик, ви дізнаєтеся ще більше про епізіотомії.
