Превенар - захист від пневмокока, або як допомогти дитині менше хворіти отитом і пневмонією

Хто такий пневмокок?

На сучасному ринку представлені кілька вакцин, серед яких є Превенар, вона дозволена з 2-місячного віку і містить в собі 13 серотипів. Нижче представлена інформація про збудника.

Пневмококк Streptococcus pneumoiae - куляста нерухома бактерія, виявлена Е. Клебсом і описана в 1881 р Луї Пастером. На даний момент на основі капсульних антигенів виділено 91 серотип, але високою вірулентністю (це здатність збудника приводити до захворювання) володіє 23 серотипу, з яких широко поширені 10.

Streptococcus pneumoniae, яка постійно проживає в нашому організмі, вважається умовно-патогенних мікроорганізмів, він мирно співіснує з нашим організмом, але при певних умовах викликає захворювання. Здавалося б, звучить щодо необразливо, але, за статистикою ВООЗ, захворювання, викликані Str. pneumoniae, поряд з вірусними діарея, лідирують за кількістю дитячої летальності від 0 до 5 років в країнах, що розвиваються (пневмококової інфекція - причина приблизно 1.6 млн смертей на рік в світі, з них 50% припадає на дітей від народження до 5 років).

Що таке пневмококова інфекція (ПІ)?

ПІ - група захворювань, що викликаються пневмококком, який володіє «прихильністю» до легеневої тканини, але може вражати будь-який орган або систему.

За локалізацією умовно прийнято виділяти інвазивні і неінвазивні ПІ:

Неінвазивні інфекції - місцевий процес, ураження органу без проникнення стрептокока в кров. Прогноз зазвичай порівняно сприятливий: отит (запалення середнього вуха), синусит (запалення лобової, верхньощелепної, клиноподібної пазух носа або ґратчастих осередків), кон'юнктивіт (запалення зовнішньої оболонки ока), бронхіт, позалікарняна пневмонія, трахеїт, назофарингіт.
Інвазивні інфекції. При них збудник впроваджується в кров і може занестися в будь-який орган. Прогноз в даному випадку серйозний, аж до летального результату: менінгіт (запалення мозкових оболонок), сепсис, пневмонія з бактеріємією, ендокардит і перикардит (запалення внутрішнього і зовнішнього «листків» серця), перитоніт (запалення очеревини), артрит.

Хто ризикує захворіти найбільше?

Частота носійства у дітей - 60 - 70%, у дорослих, які проживають спільно з маленькими дітьми - 30 - 40%, які проживають без дітей - близько 10%. Відсоток носійства у дітей у міру дорослішання зменшується, що відображає природну імунізацію, але в літньому віці знову різко збільшується, що говорить про зниження напруженості імунітету.

Так як дана бактерія є умовно-патогенної, то для розвитку захворювання необхідно або зниження імунної реактивності, або зараження штамом пневмокока з високою вірулентністю, або обидва ці обставини разом.

Нижче наведені фактори, при наявності яких у людини є більше шансів захворіти цією інфекцією:

Діти до 2 років і дорослі люди пенсійного віку.
Перенесені або переносяться важкі форми грипу або ГРВІ.
Знаходження в скупченому колективі (інтернати, дитячий сад, шкільні заклади, будинки для людей похилого віку, казарма).
Тривале застосування кортикостероїдних гормонів і цитостатиків.
Променева терапія.
Хронічні захворювання, особливо серцево-судинної і легеневої систем, печінки.
Цукровий діабет.
Наявність шкідливих звичок.
Імунні порушення: ВІЛ-інфекція, онкогематологічні захворювання, стан після пересадки органів, аспленія (стан після видалення селезінки), а також часто хворіють діти.
Дорослі та діти після кохлеарної імплантації (слухопротезування).
Хворі з лікворорреей (підтікання спинномозкової рідини).
Наявність муковісцидозу.
Захворювання на туберкульоз.

Зараження відбувається від носія або від хворого повітряно-крапельним, рідше контактно-побутовим шляхом. Пневмококки зберігаються в висушеної мокроті до 1 - 2 міс, на інфікованих пелюшках до 1 - 2 тижнів. Мікроби високочутливі до дезінфікуючих розчинів.

Клінічна картина цих інфекцій

Пневмонія - запалення легеневої тканини, залучення цілої частки легені і / або ділянки плеври, прилеглого до вогнища запалення. Захворювання починається гостро, висока температура, болючий кашель, спочатку сухий, потім він стає більш вологим, і в міру того, як кількість мокротиння збільшується, хворобливість кашлю спадає. При локалізації процесу в нижніх відділах легені, особливо у маленької дитини, може бути біль в животі, частий розріджений стілець, повторна блювота. У цьому випадку необхідна діагностика із захворюваннями органів черевної порожнини (кишкова інфекція, апендицит, перитоніт). При локалізації в верхівках легенів у малюка з'являються менінгеальні симптоми. Отже, необхідно виключити або підтвердити наявність запалення мозкових оболонок. Симптоми пневмонії наростають зазвичай до 5 - 7 - 10 дня, потім за сприятливого перебігу починається одужання. Нормалізується температура, легше відходить мокротиння, напади кашлю стають коротшими, йде біль в грудній клітці, поступово нормалізуються результати лабораторних аналізів і рентгенограми. Пневмонії найчастіше викликається штамами 1, 3 і особливо 4.
Менінгіт пневмококової - найбільш важкий гнійний менінгіт у дітей за течією і за наслідками. За частоті у дітей і у літніх знаходиться на третьому місці після менінгококового і гемофільного. Розвивається у дітей старше 6 місяців, у дітей більш молодшого віку практично не буває. Найчастіше захворювання розвивається на тлі вже наявного захворювання. Збудник проникає в кров і вражає мозкові оболонки, частіше на тлі синуситів або отиту. У дитини піднімається температура до 38 - 40 ˚С, розвиваються менінгеальні симптоми. Для них характерно типове положення хворого - закинута голова з підібраними кінцівками з ригідністю потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського, сильний головний біль, судоми, галюцинації, повторна блювота, світлобоязнь. У дітей до року типових симптомів практично немає, слід орієнтуватися по вибухне джерельця. Блювота і плач можуть виникати при найменшому раздражителе, будь то світло або різкий звук. Летальність на даний момент становить 10 - 20%, висока частота глибокої інвалідизації дитини. Найчастіше викликається серотипами 1 - 7, 14,18,23.
Отит. 30 - 40% гострих отитів викликані пневмококком, висока частота прориву барабанної перетинки і ускладнень. Найчастіше викликається серотипом 3.
Артрит, остеомієліт, сепсис, перикардит, ендокардит, перитоніт. Також викликаються пневмококком. Картина захворювання виглядає так само, як і при ураженні іншими бактеріями. Найчастіше трапляється у немовлят і в ранньому дитинстві, але особливо небезпечні у недоношених і у крихт 1-го місяця життя.

Діагностика і лікування цих інфекцій

Діагноз виставляється на підставі виявлення збудника в осередку ураження. Отже, беруть на дослідження мокротиння, ліквор, гнійне виділення з середнього вуха, кров, синовіальну рідину.

Терапія повинна бути комплексною. У більшості випадків неінвазивних форм і у всіх випадках інвазивних лікар призначить антибактеріальні лікарські засоби.

В останні роки все частіше виявляються штами, стійкі до антибіотиків. За різними даними, це від 20 до 40%, що є дуже високим показником.

Лікування стійких бактерій стає справжньою проблемою, оскільки вимагає або більш високих доз антибіотиків, або застосування відразу декількох препаратів (що може бути токсичним для пацієнта, або дуже дорогим варіантом), або синтезу нових антибактеріальних препаратів (що теж є важкою і дорогої завданням).

Звідси випливає, що людина, котра захворіла інвазивної формою резистентності до антибіотиків пневмококової інфекції, практично не має захисту. Значить, пора переглянути свій погляд на лікування і змістити фокус уваги на профілактику, тобто - на вакцинацію.

Профілактика

Розробка вакцини проти ПІ почалася з 1911 р в США, і до 1945 була запатентована 4-валентна поліса пневмококова вакцина ППВ (полісахарид - частина капсули, до якої виробляються імунну відповідь). Але в цей момент почала активно впроваджуватися антибіотикотерапія, з'явилася думка, що все інфекційні захворювання легко переможені, і інтерес до вакцини зменшився.

Але коли почала даватися взнаки антибіотикорезистентності, стало зрозуміло, що стійкість завжди буде формуватися швидше, ніж фармакологи зможуть синтезувати нові препарати, тому знову почали працювати над вакциною. І в 1977 р зареєстрована 14-валентна ППВ в США, а потім, в 1983 р, - 23-валентна ППВ.

Але, згідно з результатами досліджень, цей полісахарид не формує адекватної імунної відповіді у дітей до 2 років, тому що не задіюється Т-залежний шлях. Для цього вчені з'єднали (кон'югованого) полісахарид пневмокока з протеїном дифтерійного або правцевого анатоксину. Такий вид вакцини отримав назву пневмококової кон'югована вакцина ПКВ. Такі вакцини ефективні для дітей з 6 тижнів до 2 років, які як раз і входять до групи ризику по розвитку пневмококової інфекції.

ПКВ задіють і Т-залежний, і В-залежний шляху імунної відповіді. На даний момент існує 2 ПКВ:

Сінфлорікс. 7-валентна вакцина, виробник ГлаксоСмітКляйн, Бельгія;
Превенар 13. 13-валентна вакцина, виробник Пфайзер, США, про яку піде мова нижче.

Склад вакцини Превенар

Спочатку Превенар була випущена в 7-валентном варіанті, потім вдалося розширити її склад до 13 серотипів, таким чином опинилися охоплені 85% вірулентних серотипів, «панівних» на території Європи, Росії, США.

Склад вакцини Превенар 13:

пневмококові полісахариди серотипів 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19А, 19F, 23F;
протеїн дифтерійного анатоксину (носій полісахаридів);
алюмінію фосфат;
натрію хлорид;
вода для ін'єкцій;
Бурштинова кислота;
полісорбат.

Вакцина представлена суспензій рівномірного білого кольору в ампулі або в шприці для ін'єкцій. У шприці або ампулі знаходиться 1 доза, яка дорівнює 0.5 мл.

Показання до щепленні

Вакцина Превенар показана:

дітям в рамках національного календаря щеплень;
групам осіб підвищеного ризику з наступними захворюваннями і станами:
- імунодефіцитні стани, в тому числі ВІЛ-інфекція, онкологічні захворювання, люди, які отримують імуносупресивну терапію;
- люди з відсутньою селезінкою або при підготовці до її видалення;
- після встановлення кохлеарного імпланта або при підготовці до даної операції;
- люди з підтікання спинномозкової рідини (лікворрея);
- люди з хронічними захворюваннями, особливо серцево-судинної і легеневої систем;
- люди з цукровим діабетом;
- недоношені діти;
- діти і дорослі, які перебувають в організованих колективах (дитячі будинки, будинки для людей похилого віку, інтернати, армійські колективи);
- видужали після гострого середнього отиту, менінгіту, пневмонії;
- часто хворіють діти;
- курцями;
- особи з туберкульозом в анамнезі.

Протипоказання до вакцинації

сильна реакція на попереднє введення Превенар 13;
гіперчутливість до компонентів вакцини (особливо якщо це дифтерійний анатоксин);
гострі інфекційні захворювання;
хронічні захворювання у стані загострення

Схема і терміни введення вакцини

Залежить від віку пацієнта:

від 2 до 6 міс. - 2 дози з перервою не менше 8 тижнів між введеннями, потім ревакцинація одноразово в 11 - 15 міс. (Це схема масової імунізації «2 + 1»);
від 6 тижнів до 6 міс. Діти з груп ризику - 3 дози з перервою не менше 4 тижнів між введеннями, ревакцинація одноразово в 12 - 15 міс. (Дана схема називається «3 + 1»);
від 7 до 11 міс. - вводиться 2 дози з перервою не менше 4 тижнів, потім ревакцинація на другому році життя, з перервою не менше 2 місяців після 2 дози;
від 12 до 23 міс. - 2 дози з перервою не менше 8 тижнів. Ревакцинації немає;
від 2 до 5 років - 1 доза. Ревакцинації немає;
від 50 років і старше - 1 доза. Ревакцинації немає.

Примітки до методики введення вакцини

якщо який-небудь з перерахованих вище інтервалів збільшувався, додаткових введень вакцини не потрібно;
дітям до 2 років препарат вводиться у верхню половину зовнішньої поверхні стегна, після 2 років - в дельтоподібний м'яз плеча. Вводити вакцину внутрішньовенно або внутрішньом'язово в сідницю строго заборонено;
в будь-якому віці доза, що вводиться вакцини дорівнює 0.5 мл;
після проведення вакцинації необхідно знаходиться 30 хв під наглядом медичного працівника;
при вирішенні питання про вакцинацію дітей, які народилися передчасно, особливо щодо глибоко недоношених (вагітність протікала менше 28 тижнів), слід пам'ятати про незрілість легеневої тканини, в силу чого підвищується ймовірність виникнення інвазивної форми даної інфекції. Отже, вакцинація Превенар у таких малюків особливо важлива. Батькам необхідно зрозуміти, що відмова або перенесення щеплення загрожують важкими наслідками і що необхідно ввести вакцину якомога швидше після стабілізації стану дитини в декретованих терміни. Однак необхідно пам'ятати про потенційний ризик виникнення апное (дана реакція можлива при введенні будь-яких вакцин недоношеним дітям), тому введення першої дози вакцини повинно проводитися в умовах лікарні з подальшим перебуванням там протягом 2 - 3 діб;
Превенар 13 можливо вводити як окремо, так і спільно з іншими вакцинами з Національного календаря щеплень, за винятком БЦЖ. У разі спільного введення вакцини вводять в різні кінцівки, кожну в своєму шприці;
дітям з фебрильними судомами і іншими судорожними розладами необхідне призначення препаратів парацетамолу або ібупрофену з жарознижувальну метою. Особливо якщо одночасно з Превенар 13 дитина отримує цельноклеточной кашлюку вакцину АКДС. Препарат можна давати в будь-якому вигляді (свічки, сироп, потовчене або ціла таблетка в залежності від віку пацієнта);
місце уколу не можна змащувати олійними розчинами, накладати компреси або пластирі. Митися теплою водою можна. Головне, не розтирати місце ін'єкції, щоб тим самим не викликати роздратування, до якого може згодом приєднатися вторинне інфікування.

Чи можна гуляти після введення щеплення? Доктор Комаровський стверджує, що можна. Але слід пам'ятати, що необхідно максимально скоротити контакти з іншими людьми. Те ж саме слід робити за 5 - 7 днів до вакцинації. Чим менше малюк контактує з людьми на вулиці, тим менше ймовірність заразитися ГРВІ.

Реакції на введення і побічні ефекти

Протягом однієї доби після введення вакцини можлива поява температури, почервоніння, ущільнення / набряку і хворобливості в місці уколу, сонливість, зниження апетиту. Може бути короткочасне (1 - 2 доби) обмеження руху кінцівки, куди виробляли ін'єкцію (дитина може щадити ніжку або ручку). Дані явища зустрічаються в 10 і вище відсотку випадків.

У разі, якщо температура після щеплення Превенар тримається більше 5 діб, то, швидше за все, це говорить про розвиток гострої респіраторної інфекції, що не має відношення до вакцини. Виразність температурної реакції ніяк не пов'язана з якістю формованого імунітету. Це індивідуальна реакція організму на введення чужорідного речовини. Найчастіше дані реакції або побічні явища проявляються на перше введення вакцини.

Побічні ефекти в дитячому віці:

загальні реакції: виражена температурна реакція, ущільнення або набряк в місці ін'єкції більше 7 см в діаметрі, непритомність (менш 0.1%), кропив'янка, дерматит, свербіж в місці ін'єкції, припливи крові до обличчя;
система кровотворення - регіонарна лімфаденопатія;
імунна система: бронхоспазм, набряк Квінке, анафілактична реакція аж до шоку (менш 0.1% сукупно);
нервова система: дратівливість, розлад сну, фебрильні судоми (від 0.1% до 1%), плач.
шлунково-кишковий тракт: блювання, діарея;
у хворих з ремісією тромбоцитопенічна пурпура через 2 - 14 днів після вакцинації описані рецидиви до 2 тижнів (в 0.1% випадків).

У дітей, які отримували Превенар 13 спільно з АКДС, температурна реакція спостерігалася частіше, ніж у отримували тільки АКДС (температура більш 38,0 ˚С у 41,2% отримали 2 вакцини проти 27,9%, які отримали АКДС).

У дітей, які отримували Превенар 13 спільно з 6-компонентної вакциною (АКДП + поліомієлітная інактивована вакцина + вакцина від гепатиту В + гемофільна вакцина), також частіше спостерігалася температурна реакція, ніж у дітей, які отримували тільки 6-компонентну вакцину (температура вище 38,0 ˚ С у 28,3% проти 15,6%).

Доказова медицина і щеплення Превенар

Оцінка ефективності ПКВ була проведена для щеплення Превенар 7 на підставі схеми «3 + 1» в Каліфорнії. Брало участь 19 тис. Дітей з 2000 по 2008 роки.

У США масова вакцинація протягом 5 років знизила частоту інвазивних форм ПІ у дітей 0 - 5 років в 45 разів (для 7 штамів, що входять в вакцину Превенар 7).
Число бактериемий знизилося в 4 рази (з 98,7 до 23,4 на 100000).
Частота пневмококових менінгітів знизилася на 73,3%, але при цьому зросла частота менінгітів, викликаних невакціннимі штамами.
Госпіталізація дітей 0 - 2 років у зв'язку з пневмонією знизилася з 12.5 випадків до 8.1 випадки на 1000 чол.
Зниження захворюваності на гострі середніми отитами знизилося на 57%, частота проведення операції по розкриттю барабанної порожнини знизилася з 39 до 24%
Носійство вакцинних штамів у вакцинованих дітей знизилося з 42 до 25%, в групі контролю наросло з 39 до 46%. Наростає питома вага носійства невакцінних штамів, але при цьому зменшилася загальна кількість носіїв в популяції.

Висновок

Склад Превенар 13 і впровадження вакцини в Національний календар щеплень зі схемою імунізації «2 + 1» суттєво знижує захворюваність пневмококової інфекції в Росії, а введення Превенар 13 спільно з іншими вакцинами максимально підвищує прихильність вакцинації в силу простоти схеми суміщеної імунізації.

І головне, пам'ятайте, що настане той момент, коли не допоможе жоден антибіотик. І врятує тільки те, що у дитини вже є фактори захисту, придбані шляхом вакцинації.