Запалені суглоби - одна з найістотніших проблем педіатрії та дитячої ревматології. Не так давно пильну увагу було направлено на ювенільний ревматоїдний артрит, але останнім часом спостерігається тенденція до збільшення випадків інших запальних патологій суглобів у дітей та підлітків, включаючи реактивні артропатії.
Запалені суглоби - одна з найістотніших проблем педіатрії та дитячої ревматології. Не так давно пильну увагу було направлено на ювенільний ревматоїдний артрит, але останнім часом спостерігається тенденція до збільшення випадків інших запальних патологій суглобів у дітей та підлітків, включаючи реактивні артропатії.
Артрит - це захворювання, що характеризується болем, скутістю, набряком в одному або декількох суглобах. Така патологія може також торкатися інші внутрішні органи і імунну систему. Артрит може розвиватися спонтанно або поступово. Існують різні форми артриту; реактивний артрит є одним з них. Це аутоімунне стан виникає як реакція на інфекцію в організмі дитини.
Реактивний артрит у дітей включає не тільки запалення в суглобах, але також вражає очі і сечовий тракт. Зазвичай він виникає у дорослих, але іноді цей стан також зачіпає дітей і немовлят. Реактивний артрит у останніх зазвичай розвивається через кишкову інфекцію і запалення горла.
Реактивний артрит був описаний німецьким лікарем Гансом райтерів в 1916 році, і якийсь час це захворювання було відомо, як синдром Рейтера. Цей епонім більше не використовується через діяльність Рейтера як нацистського військового злочинця, а також тому, що він не перший описав захворювання і спотворив його механізм виникнення і розвитку.
З яких причин розвивається реактивний артрит у дітей?
Механізм реактивного артриту у дітей ще не вивчений повністю. Лікарі по всьому світу намагаються виявити першопричину цієї хвороби. Складність пошуку криється в тому, що маленькі пацієнти не завжди точно можуть сказати, що і як у них болить.
Інфекційні причини
У дітей реактивний артрит розвивається через кілька тижнів після урогенітальної або кишкової інфекції.
Збудники інфекції, які найчастіше пов'язані з розвитком реактивного артриту у дітей:
- уреаплазма;
- хламідія;
- сальмонели;
- иерсинии;
- кампилобактер;
- шигели.
Крім того, у окремої групи дітей реактивний артрит розвивається після респіраторної інфекції, що визначає значимість і поширеність цих інфекцій серед дітей. Є сімейні випадки артриту після респіраторних інфекцій у кількох дітей в сім'ї. Основні причини такого артриту - стрептококи, Chlamydia pneumoniae і Mycoplasma pneumoniae.
Генетичний фактор
Вважається, що генетичний фактор відіграє певну роль, особливо у дітей і немовлят. Існують певні генетичні маркери, набагато частіше зустрічаються у дітей з реактивним артритом, ніж у здорового населення. Наприклад, ген HLA-B27 зазвичай спостерігається у пацієнтів з реактивним артритом. Однак навіть у дітей, у яких є генетичний фон, що призводять їх до розвитку хвороби, вплив певних інфекцій необхідно для ініціювання початку захворювання.
Симптоми
Реактивний артрит у дітей зазвичай розвивається через 2 - 4 тижні після інфекції сечостатевої системи або кишкового тракту (або, можливо, хламідійної респіраторної інфекції). Близько 10% пацієнтів не мають попередньої системної інфекції. Класична тріада симптомів - неінфекційний уретрит, артрит і кон'юнктивіт - зустрічається тільки у однієї третини пацієнтів з реактивним артритом.
У великому відсотку випадків реактивного артриту, кон'юнктивіт або уретрит відбулися за кілька тижнів до того, як батьки звернулися до фахівця. Вони можуть не сказати про це, якщо спеціально не запитати. У багатьох дітей спостерігалися захворювання опорно-рухової системи. Неясні, здавалося б, не пов'язані скарги можуть іноді затушовувати основний діагноз.
Початок реактивного артриту зазвичай гостре і характеризується нездужанням, втомою і лихоманкою.
Основна ознака - несиметричний, переважно нижній, олігоартріт (одночасне ураження 2 - 3 суглобів). Міалгію (біль в м'язах) можна помітити на ранній стадії. Іноді відзначається асиметрична артралгія (біль у суглобах) і суглобова жорсткість, в першу чергу в колінах, щиколотках і стопах (зап'ястя можуть бути ранньою мішенню). Суглоби зазвичай ніжні, теплі, опухлі, а іноді і червоні. Вище зазначені симптоми можуть виникати спочатку або через кілька тижнів після появи інших ознак реактивного артриту. Повідомляється також про мігруючої або симетричною залученості суглобів. Артрит зазвичай є реміссіонной і рідко призводить до серйозного обмеження функціональної активності. М'язова атрофія може розвиватися в симптоматично важких випадках.
Біль в попереку виникає у 50% пацієнтів. Болі в п'ятах також поширені.
Реактивний артрит після інфекції сечової системи і шлунково-кишкового тракту може проявлятися спочатку як уретрит з частим або порушеним сечовипусканням і виділеннями з сечовипускального каналу; цей уретрит може бути м'яким або непоміченим. Урогенітальні симптоми, викликані інфекцією сечостатевого тракту, виявлені у 90% пацієнтів з реактивним артритом.
На додаток до кон'юнктивіту офтальмологічні симптоми реактивного артриту включають почервоніння, печіння і біль в очах, світлобоязнь і зниження зору (рідко).
Пацієнти можуть мати м'які рецидивні болі в животі після епізоду діареї.
Діагностика реактивного артриту
Діагноз реактивного артриту клінічний, заснований на результатах історії хвороби фізикального обстеження. Ніяке лабораторне дослідження або візуальні методи не діагностують реактивний артрит. Не розроблено конкретні тести або маркери.
Існує система підрахунку очок для діагностики реактивного артриту. У цій системі наявність 2 або більше з таких пунктів (1, з яких повинен ставитися до стану опорно-рухової системи дитини) дозволить встановити діагноз:
- асиметричний олігоартріт, переважно нижніх кінцівок;
- запальний процес в пальцях, біль в пальцях ніг або п'яті;
- гостра діарея протягом 1 місяця після початку артриту;
- кон'юнктивіт або ірит (запалення райдужної оболонки ока);
- уретрит.
Для підтвердження наявності запалення в організмі буде корисний аналіз крові, зокрема звертають увагу на швидкість осідання еритроцитів, яка в гострій фазі зазвичай помітно підвищується, але пізніше повертається до еталонного діапазону, коли запалення стихає. Ревматоїдний фактор, присутній зазвичай при ревматоїдному артриті у дітей, від'ємний при реактивному артриті. Аналіз крові на маркер гена HLA-B27 буває корисним, особливо при діагностиці у пацієнтів із захворюванням хребта. Інші дослідження можуть бути призначені для усунення інших можливих захворювань зі схожими симптомами.
Рентгенографія хребта або інших суглобів допоможе виявити характерні запальні зміни в цих областях, але зазвичай до тих пір, поки патологія не досягне пізній стадії. Іноді є області нетипових кальцифікація в точках, де сухожилля кріпляться до кісток, вказуючи на раннє запалення в цих місцях. Пацієнти із запаленням очей можуть зажадати офтальмологічної оцінки для документування ступеня запалення в райдужній оболонці.
Для виявлення присутності інфекцій в кишечнику може бути виконано культивування стільця. Аналогічним чином, аналіз і культивування сечі бувають необхідні для виявлення бактеріальної інфекції в сечовому тракті. Хламідії слід шукати в кожному випадку реактивного артриту.
Іноді потрібно досліджувати рідина запаленого суглоба. Суглобова рідина буде досліджена на лейкоцити і бактерії (для перевірки на наявність інфекції).
Як лікувати реактивний артрит у дітей?
Не існує цілющого кошти від реактивного артриту. Замість цього лікування реактивного артриту у дітей направлено на полегшення симптомів і засноване на тяжкості симптомів. Майже 2/3 пацієнтів мають самообмежуються курс і не потребують лікування, крім підтримуючої і симптоматичної терапії.
Фармакологічна терапія
НПЗП (наприклад, індометацин (дозволений з 14 років) і напроксен (від року)) є основою терапії реактивного артриту. Було показано, що етретінат / ацитретин зменшує необхідну дозу НПЗП. Сульфасалазин (дітям від 5 років) або метотрексат можуть використовуватися для пацієнтів, які не відчувають полегшення при НПЗП після 1 місяця застосування або мають протипоказання до них. Крім того, резистентний до сульфасалазину реактивний артрит може бути успішно проліковано метотрексатом.
Лікування антибіотиками призначається для уретриту, але, як правило, не для реактивного артриту, спровокованого кишковою інфекцією. При реактивному артриті, индуцированном Chlamydia, деякі дані свідчать, що довга комбінована антибактеріальна терапія може бути ефективною стратегією лікування.
Специфічне лікування симптомів
артрит
Запалені суглоби найкраще лікувати аспірином або іншими протизапальними препаратами короткої та тривалої дії (наприклад, індометацин, напроксен). В одному з досліджень у пацієнта зникли симптоми після 3-місячного курсу аспірину, дозування поступово знижувалася, і в кінцевому підсумку препарат скасовувався. Повідомляється, що поєднання НПЗП ефективно в важких випадках. Ніякі опубліковані дані не свідчать, що будь-який НПЗП більш ефективний менш токсичний, ніж інший.
Відповідно до результатів посіву може знадобитися короткий курс антибіотиків; однак лікування не може вплинути на перебіг хвороби. Довгострокове застосування антибіотиків для лікування симптомів суглобів не дає ніяких встановлених переваг.
Кон'юнктивіт і увеїт (Запалення судинної оболонки ока)
Минущий і м'який кон'юнктивіт зазвичай не лікується. Мидриатики (наприклад, атропін) з місцевими кортикостероїдами можуть вводитися пацієнтам з гострим увеитом. Пацієнтам, з повторюваним кон'юктивіту може знадобитися системна терапія кортикостероїдами і імуномодуляторами для збереження зору і запобігання очних хвороб.
Уретрит і гастроентерит
Антибіотики використовуються для лікування уретриту і гастроентериту, відповідно до результатів посіву та антибактеріальної чутливості. В цілому, уретрит можна лікувати 7 - 10-денним курсом еритроміцину або тетрацикліну. Антибіотикотерапія ентериту залишається предметом дискусій. Ніякі дані не вказують на те, що антибактеріальна терапія вигідна для реактивного артриту, індукованого інфекцією кишкового тракту.
Довгострокова антибактеріальна терапія може бути виправдана у випадках постстрептококового реактивного артриту; проте в даний час це спірна тема.
Висновок
Більшість випадків реактивного артриту триває недовго. Симптоми поступово відступають через кілька тижнів або місяців. Лікування спрямоване на позбавлення дитини від болю і полегшення його пересування.
Відпочинок і сон є важливим аспектом лікування. Через кілька днів м'які фізіотерапевтичні вправи допоможуть поліпшити рух.
