Жіночий організм влаштований набагато складніше, ніж може здатися на перший погляд. Дуже багато процесів в ньому управляються виключно гормонами, і від того, наскільки злагодженими вони будуть, залежить, наприклад, чи зможе жінка зачати і виносити дитину, чи надовго збережеться її репродуктивне здоров'я. До одного з таких складних невидимих процесів відноситься формування домінантного фолікула в яєчниках.
Що це таке?
Фолікул - компонент статевих залоз жінки. Формуються фолікули ще тоді, коли дівчинка розвивається в материнській утробі. До моменту появи на світло новонароджені дівчатка мають найбагатший запас статевих клітин - від півмільйона до мільйона. Кожна незріла яйцеклітина знаходиться в декількох оболонках, які разом утворюють свого роду бульбашка або мішечок, і іменується він фолликулом.
Як тільки у дівчинки починається процес статевого дозрівання, в її організмі стартує вироблення гормону ФСГ - він відповідає за ріст фолікулів, і починається фолікулогенез - безперервний і постійний процес дозрівання і загибелі фолікулів. Так триває до клімаксу, поки не вичерпається оваріальний резерв.
Фолікули бувають різними. Ті, якими природа щедро обдаровує дівчинку від народження, дуже маленькі, їх неможливо розгледіти неозброєним поглядом. Вони називаються прімордіальние. Під дією ФСГ вони починають підростати і стають преантральнимі, а потім деяким з них буде призначено стати антральним, тобто мають всередині порожнину з рідким вмістом. Антральні фолікули утворюються в самому початку менструального циклу, після місячних вже можна виявити їх на УЗД і підрахувати. Але жоден з перерахованих видів фолікулів робить жінку фертильной. Для того щоб була можливість настання вагітності, потрібна зріла і повноцінна яйцеклітина, а дати її може тільки один вид фолікулів - домінантний або домінуючий.
Антральні фолікули на початку циклу ростуть в обох яєчниках. Однак вже до 7-8 дня циклу один з них стає більш помітним, він росте і розвивається швидше своїх антральних побратимів. Це і є домінант, той бульбашка, якому належить забезпечити овуляцію в поточному менструального циклу. Як тільки він визначається, організм жінки кидає всі сили на його зростання, а розвиток інших фолікулів гальмується.
Це дуже важливо для економії овариального запасу, адже кількість фолікулів, даних жінці природою на всю її життя, не поповнюється.
Розташовуватися домінантний фолікул може в правому або лівому яєчнику. Іноді (досить рідко) зустрічається таке явище, як подвійна овуляція, в цьому випадку таких фолікулів два і розташовані вони або в одному, або в різних яєчниках. Усередині домінуючого бульбашки з кожним днем розширюється порожнину, заповнена рідиною, в ній зростає яйцеклітина. На поверхні «мішечка» утворюється яйценосний горбок.
До середини циклу, коли фолікул досягає максимального розміру, під дією гормону ЛГ і естрогенів оболонка його стає тоншою, вона лопається і звільняє жіночу статеву клітину. Яйцеклітина починає самостійне існування в матковій трубі і протягом 24-36 годин вона може бути запліднена. Якщо цього не станеться, то статева клітина гине, і ймовірність настання вагітності стане реальною тепер тільки вже в наступному менструальному циклі, після розриву наступного домінантного фолікула.
Процес розриву фолікулярної оболонки і вивільнення статевої клітини - це і є овуляція.
Залишки фолікулярних оболонок після овуляції групуються і починають формувати жовте тіло - залозу тимчасову, призначену для вироблення прогестерону. Якщо вагітність не наступає, жовте тіло розсмоктується через 10-12 днів, і ще через 2 дня на тлі зниження рівня прогестерону починається менструація. Все повторюється спочатку.
Таким чином, без домінантного фолікула неможливе зачаття, і будь-які порушення в стадіях фолікулогенезу, які не призводять до розвитку домінанта, викликають порушення його розриву, можуть стати причиною безпліддя.
Кількість і розміри
Природа розпорядилася так, щоб на все життя жінці було відведено близько 450-500 статевих клітин. Це означає, що з початку пубертатного періоду і до клімаксу цього запасу має вистачити на забезпечення щомісячних менструацій і зачаття потомства. Тому в переважній більшості випадків в одному циклі у жінки, що не приймає гормони, визріває 1 домінантний фолікул. Якщо буде виявлено 2 таких «бульбашки» в одному яєчнику або різних, то є шанси на багатоплідної вагітність.
Є ситуації, коли одного домінуючого фолікула мало. До них відносяться допоміжні репродуктивні технології, наприклад, ЕКО. Для того щоб лікарі могли в лабораторних умовах провести запліднення і зробити перенесення ембріонів в порожнину матки, потрібно більше однієї яйцеклітини. Тому в протоколі ЕКО проводять гормональну стимуляцію роботи яєчників. Після прийому певних препаратів у жінки в фолікулярної фазі виявляється і 3, і 4, і 5, і більш домінантних фолікулів. Чим більше їх вдається отримати, тим вище шанси завагітніти за допомогою репродуктологів.
Розміри домінантного бульбашки грають велику роль. Якщо для антральних фолікулів, які оцінюють по УЗД на самому початку циклу, важливіше такий показник, як кількість, то для домінантного фолікула важливо ще і якість. Домінантний бульбашка починає визначатися в середньому на 7 день менструального циклу (якщо рахувати з першого дня менструації). Далі його розміри можуть бути досить індивідуальними, але існують і середньостатистичні норми, за якими можна відстежити динаміку розвитку по днях циклу:
Таблиця діаметра «домінанта»
Звичайно, багато що залежить від індивідуальних особливостей жіночого організму, але фолікулометрія (різновид УЗД яєчників), допоможе відповісти на головне питання, чи варто чекати овуляцію в цьому циклі. Також розміри важливі для моніторингу ефективності гормонального лікування, якщо жінка його проходить.
Тому зростання фолікула розцінюється більше як відповідь яєчників на стимуляцію, як показник того, що внутрішні процеси в жіночому організмі знаходяться в нормі. Тільки за розміром фолікула робити висновки про те, коли чекати овуляції, не варто.
При розмірі в 15 мм, якщо вірити статистиці, овуляція наступить тільки через 4-5 днів, але на практиці все можливе, адже темпи зростання бульбашки можуть сповільнитися, прискоритися, а також він взагалі може припинити розвиток в будь-який день циклу при будь-якому розмірі.
Розміри зростання по днях представлені для жінок, які не отримують гормонального лікування, з регулярним стандартним циклом від 28 до 30 днів.
У жінок з циклом більше 30 діб овуляція відбувається пізніше, ніж на 14-15 день, а у жінок з циклом менше 28 днів - раніше (на 12-13 день). А тому проходити першу фолікулометрія потрібно відразу після закінчення менструації, а далі частоту замірів призначить лікар.
Можливі проблеми
Маленький фолікул може доставити жінці великі проблеми, адже при патологічних станах «домінанта» жінка не тільки не може зачати дитину, але і відчуває найрізноманітніші незручності у зв'язку з порушеннями свого менструального циклу.
Ось найпоширеніші проблеми.
персистенція - домінуючий бульбашка з'являється в термін, добре визначається, зростає в нормі. Але в день передбачуваної овуляції не відбувається його розриву. Якщо фолікул не луснув, ооцит усередині гине через кілька діб. Зачаття неможливе. Причини, при яких домінантний фолікул не тріскається, можуть бути різними, але в основі їх лежить зазвичай недостатній рівень гормону ЛГ. Фолікул продовжує визначатися на яєчнику праворуч або ліворуч, і перед черговою менструацією відбувається її затримка. Нерідко з персистентного фолікула утворюється кіста.
- кістозне освіту - рідинна порожнину утворюється зазвичай в результаті гормонального збою, після аборту, застосування екстреної посткоитальной гормональної констрацепціі, а також при порушенні кровообігу в тканинах яєчників. Фолікулярні кісти доброякісні, кидатися за допомогою до хірурга не потрібно. У 95% випадків вони взагалі розсмоктуються самостійно, без допомоги лікарів і без лікування за кілька менструальних циклів. Небезпечними можуть бути ускладнення кіст - розриви і перекрут ніжки. В цьому випадку виникає гостра хірургічна біль, кровотеча з статевих шляхів, жінці може знадобитися допомога хірурга. При фолікулярній кісті розміри домінантного бульбашки можуть бути вище норми - 26, 27, 29 і більше міліметрів. Відомі випадки наявності кіст близько 80 мм в діаметрі.
- лютєїнізация - ситуація, при якій жовте тіло починає формуватися до того, як станеться сам розрив фолікулярної оболонки, тобто до моменту овуляції. В цьому випадку всередині домінанти починається секреція прогестерону, подальше дозрівання фолікула стає неможливим, овуляції не відбувається, зачаття неможливе. Лікування - гормональне.
атрезія - розлад фолликулогенеза, при якому домінантний фолікул, досягнувши якоїсь певної стадії, не росте, всередині нього припиняється процес дозрівання ооцита (яйцеклітина не дозріває). Це також означає, що жінка не може зачати дитину в цьому циклі. Якщо ж атрезія стає хронічною, кажуть про стійке безпліддя. Буде вирішуватися питання про доцільність стимуляції овуляції гормональними засобами або про проведення ЕКЗ.
Чи може бути відсутнім?
Відсутність домінантного фолікула не завжди слід вважати патологією. У нормі у кожної жінки бувають цикли без овуляції, в яких жоден з антральних фолікулів не стає домінантним. Якщо у віці 20-30 років овуляція відсутня не частіше, ніж 1-2 рази на рік, це вважається нормальним явищем. З віком частота ановуляторних циклів зростає, і після 35 років у жінки вже може спостерігатися до 5-6 таких циклів в нормі.
Чи може «домінант» бути порожнім?
Це явище отримало назву «синдром порожнього фолікула» або СПФ. При ньому всередині домінантних фолікулів з нормальним ростом не виявляється яйцеклітини зовсім. За статистикою, до 7% протоколів екстракорпорального запліднення закінчуються невдачею саме з цієї причини - у взятій в ході пункції фолікулів фолікулярної рідини не виявляється жодної придатної для запліднення яйцеклітини.
Насправді, багато фахівців в області репродуктології скептично ставляться до СПФ, оскільки вважають, що причину відсутності яйцеклітин потрібно шукати в самому протоколі, невірно підібраних дозах препаратів, а також банальних помилки при проведенні пункції. Після зміни препаратів, їх дозування, повноцінного відпочинку між протоколами зазвичай ситуація виправляється, і повторний СПФ ставлять лише в 1% випадків.
Цей 1% - тема окремої розмови. Зазвичай справжнє відсутність ооцитів - проблема генетична, пов'язана з порушенням в Х-хромосомі. Лікування не існує.
Але навіть з таким діагнозом можна стати мамою - допоможе ЕКО з донорською яйцеклітиною. Сьогодні така послуга дуже затребувана і не тільки тому, що жінки хворіють генетичними аномаліями. Багато будують кар'єру і втрачають сприятливий вік, а потім стикаються з виснаженням овариального резерву і СПФ.
