Природою задумана певна тривалість вагітності у жінки. Саме 10 місячних місяців або 9 календарних - той самий термін, який необхідний дитині, щоб вирости і дозріти, бути готовим до життя поза маминого лона. Жіночому організму цей термін відводиться для оптимальної підготовки до родового процесу. Передчасні пологи - великий ризик для матері і особливо для малюка. У цій статті ми розповімо, чому родова діяльність починається раніше терміну, які можуть бути наслідки і як уникнути передчасних пологів.
Що це таке?
Даним терміном позначаються пологи, які починаються в період з 22 по 37 тиждень вагітності включно. Ще недавно в Росії дитина, яка народилася з 22 по 28 тиждень, вважався пізнім викиднем, дитиною в повному медичному розумінні цього слова його починали вважати тільки тоді, коли йому вдавалося вижити протягом тижня. З цього моменти факт народження міг бути документально зареєстрований. У 2012 році критерії вирішено було змінити, оскільки реанімаційна служба зробила крок далеко вперед, і лікарі навчилися виходжувати важко недоношених діточок.
Існуюча класифікація розділяє ранні пологи на загрозливі (стан загрози), що починаються (перші ознаки) і почалися (родова діяльність), причому останній варіант є незворотнім. Народженням дитини раніше терміну, за статистикою, завершується до 13% вагітностей. При цьому спонтанно вони починаються приблизно в 80% випадків, ще 20% - це пологи, які необхідно було спровокувати штучним чином при наявності на те строгих медичних показань.
Близько половини передчасних пологів протікає при цілому плодовому міхурі і з переймами. До 40% пологів раніше терміну не супроводжуються сутичками, але протікають на тлі раннього вилиття навколоплідної рідини. Штучно спровоковані пологи зазвичай призначаються за екстреними показаннями - важкий стан матері із загрозою життю, обтяжене і погіршується самопочуття плоду, його загибель, аномалії розвитку, які несумісні з життям і подальшим розвитком дитини.
Статистика показує, що приблизно 5% всіх передчасних пологів починається на терміні 22-28 тижнів. Діти при цьому вважаються глибоко недоношеними, їх вага менше кілограма і прогнози на виживання у них вкрай несприятливі.
15% всіх пологів завчасно доводиться на термін з 28 по 31 тиждень. Діти вважаються важко недоношеними, але шанси на порятунок більш сприятливі. Кожні п'яті пологи раніше терміну припадають, за статистикою, на період з 31 по 34 тиждень. Велика частина передчасних пологів відбувається в період з 34 по 37 тиждень.
Незважаючи на всі досягнення сучасної медицини, на нові препарати і точне обладнання, знизити відсоток передчасних пологів не вдається. На жаль, до 70% малюків в разі їх поспішного народження гинуть в перші кілька днів, незважаючи на всі зусилля реаніматологів. Ризик мертвонародження підвищується в 13-15 разів у порівнянні з доношеною вагітністю. Майже половина важко недоношених діток, яким вдалося вижити, страждають важкими порушеннями нервової системи, в числі таких порушень - ДЦП, сліпота і глухота, часом і слепоглухоти, важкі недуги серця і органів дихання.
Причини
Виразної і єдиної теорії, що пояснює причини порушення природних механізмів і механізми розвитку передчасних пологів, не існує. Оскільки факторів ризику дуже багато, в більшості випадків акушерам-гінекологам вдасться встановити істинну причину. Тому спрогнозувати такі пологи не представляється можливим. Але величезна кількість факторів, які можуть спровокувати пологи раніше терміну, все-таки вдалося систематизувати і поділити умовно на кілька категорій:
- материнські передумови ризику;
- передумови протікання вагітності;
- соціально-біологічні умови.
До першої групи належить обтяжений акушерський анамнез. Найчастіше достроково народжують пацієнтки, які зробили кілька абортів, яким проводили вишкрібання порожнини матки в лікувальних або діагностичних цілях. Будь-які операції на матці в минулому - потенційний ризик розвитку родової діяльності раніше покладеного терміну. Також дуже часто раніше терміну народжують жінки, у яких вже були передчасні пологи.
Друга група дуже численна. Поточна вагітність і її можливі патології мають часом вирішальне значення. Високий ризик народити раніше строку є у майбутніх мам з многоводием і маловоддям. На тлі дострокового розриву плодового мішка або його надриву пологи раніше терміну починаються досить часто. Збільшуються шанси на патологічні передчасні пологи і у пацієнток зі слабкістю шийки матки (з істміко-цервікальної недостатністю), а також у тих, у кого є захворювання шийки, що відносяться до передракових.
Передлежання «дитячого місця», статеві хвороби (особливо уреаплазмоз, цитомегаловірусна інфекція та хламідіоз), перенесені вже під час вагітності інфекції (краснуха, вітрянка, грип), проблеми з серцево-судинною системою, цукровий діабет, гестоз і гіпертонія - далеко не повний перелік діагнозів, при яких лікарі в першу чергу задумаються про те, що у жінки є високий ризик народити передчасно.
Деякі особливості стану малюка під час вагітності також вважаються небезпечними і тривожними, наприклад, наявність генетичних патологій, гемолітична хвороба, що розвинулася на тлі резус-конфлікту з матір'ю, яка має негативний резус-фактор.
Третя група факторів ризику включає в себе низький соціальний статус вагітної, її недоїдання, хронічний дефіцит вітамінів, вживання алкогольних напоїв, куріння, прийом наркотиків в період виношування малюка. Сюди ж відноситься і постійний стрес, а також вік вагітної (до 18 років або після 40 років). Провокуючим фактором також є важкі умови праці жінки в період виношування малюка.
Важливо знати, що ймовірність дострокових пологів підвищується при виношуванні двійні або трійні, при тазовому розташуванні плоду в порожнині матки. Також найчастіше раніше терміну на світ вирішують з'явитися хлопчики - чоловіча стать малюка розглядається фахівцями як окремий фактор ризику.
Симптоматика
Оскільки факторів ризику виявлено багато, то і клінічна картина може бути різною, все залежить від того, скільки факторів і які з них поєднуються разом у окремо взятому випадку. Щоб зрозуміти, на якій стадії знаходиться жінка, обов'язково оцінюють скоротливу активність репродуктивного органу, цілісність і повагу плодових оболонок і зміни в родових шляхах.
Якщо у жінки загрозливі передчасні пологи, то в більшості випадків спостерігаються неприємні, настирливі і тривалі болі, що тягнуть в попереку, в нижній частині живота, підвищений тонус мускулатури матки і її епізодичне скорочення. Дитина при загрозі починає більш активно рухатися, він турбується, ворушіння майже постійні і часом болючі. Можуть з'явитися виділення з піхви за типом сукровиця.
Починаються передчасні пологи характеризуються досить сильними больовими відчуттями в животі. Присутні регулярні сутички, шийка матки коротшає, згладжується раніше покладеного терміну, належне місце в цервікальному каналі може покинути слизова пробка. З'являються рожеві або сукровичні виділення, нерідко діагностують підтікання або повне вилиття навколоплідних вод. Розпочаті пологи виявляються майже так само, як і пологи при доношеною вагітності - сутички наростають, інтервал між ними скорочується, головка малюка опускається і притискається до виходу в малий таз, відходять води.
Потрібно відзначити, що води завчасно виливаються при таких пологах в більшості випадків. Самі сутички досить часто мають дискоординированная характер. Пологи можуть бути стрімкими або затяжними, підвищений ризик відходження плаценти до народження малюка. У цьому випадку розвивається серйозне кровотеча. Діти в таких пологах часто відчувають гіпоксію, а ускладнення після закінчення пологів більш вірогідні для матері і плоду, ніж при доношеною до терміну вагітності.
Діагностика
Оскільки специфічних симптомів немає в принципі, а чинників, що викликають ранню родову діяльність, багато, діагностувати патологічні пологи раніше терміну буває важко. Єдиним способом, свого роду «золотим стандартом» діагностики є визначення факту наявності фибронектина в виділеннях зі статевих шляхів. Якщо жінці ранні пологи не загрожують, то цієї речовини в виділеннях не виявляється. Фібронектин зазвичай з'являється на ранніх термінах і перед пологами, коли організм починає готуватися до народження малюка.
Довгий час в Росії спеціальний тест на визначення фібронектину не застосовувався через його відсутність, тоді як в Європі методика відома досить давно. Сьогодні в нашій країні існує тест-система «Актім Партус». Саме ця система визначення готовності шийки матки здатна вловлювати сліди шуканого речовини під вагінального виділення. Мінус в тому, що вдома провести тест жінка не може, його роблять в умовах стаціонару.
Позитивний результат зовсім не означає, що пологи відбудуться протягом найближчого часу. Цілком може пройти і кілька тижнів до початку сутичок, а тому точність «Актім Партус» залишає бажати кращого. Також застосовуються тести на розрив плодових оболонок - ПРПО.
Домашні системи не дуже точні, але особливі тести на амніочувствітельность в умовах гінекологічного стаціонару або пологового будинку можуть дати більш точну відповідь на питання, чи є загроза передчасних пологів, починаються вони.
Крім тестів, жінці зі скаргами, що нагадують клінічну картину, подібну до пологами раніше терміну, показано проведення трансвагінального УЗД з визначенням довжини шийки матки. Якщо на ультразвуковому обстеженні виявляється довжина шийки матки в 3 і більше сантиметра, ймовірність народити протягом тижня не перевищує 1%. Але вже при довжині в 2.5 сантиметри ризик пологів зростає до 6%.
При появі болю в попереку і в нижній частині живота на терміні від 22 до 37 тижнів жінку відразу належить доставити в стаціонар, і вже там лікарі будуть з'ясовувати, з чим ці болі можуть бути пов'язані. Потрібно відзначити, що більше, ніж у 60% вагітних такі ознаки не мають нічого спільного з загрозою передчасного розродження. Причиною їх можуть бути і проблеми з кишечником, нирками і сечовивідної системою, і загроза розриву матки по старому рубцю після кесаревого розтину або операції, якщо такий є.
Допомога
Якщо у жінки під підозрою будь-яка зі стадій передчасних патологічних пологів, перебувати вдома їй не можна - належить лягти в стаціонар і перебувати під цілодобовим наглядом медичних фахівців. Якщо встановлена загроза або починаються ранні пологи, ще цілком можна зберегти і продовжити вагітність, щоб дати необхідний час на дозрівання легким малюка. Від того, чи зможуть вони розкритися, залежить, чи буде дитина жити, чи вдасться його врятувати.
При почалися пологи продовження вагітності неможливо, приступають до термінового вибору тактики розродження.
Якщо ситуація дозволяє, і прийнято рішення про продовження вагітності, жінці показаний суворий постільний режим. Їй дають легкі седативні препарати, щоб виключити хвилювання, переживання, стрес. Покладено приймати спазмолітичні засоби, які допоможуть запобігти підвищений тонус матки. Щоб допомогти легким дитини швидше дозріти, починають ін'єкційно вводити глюкокортикоїди ( «Дексаметазон», наприклад). Таке лікування має свої протипоказання, а тому не завжди може бути застосовано.
Жінці за результатами обстеження призначають додаткові симптоматичні препарати - «Ніфедипін» при високому тиску, вітамінні препарати при дефіциті ключових вітамінів в організмі, «Утрожестан» при низькому рівні гормону прогестерону, який відповідає за збереження вагітності і благополуччя плода, антибіотики при виявленні інфекцій. При істміко-цервікальної фізичної неспроможності і слабкості шийки матки, нездатною утримувати плід в матці, можуть накласти акушерський пессарий або хірургічні шви на шийку.
Допомогти можуть навіть в разі підтікання або відходження вод. Якщо дитині за термінами ще рано народжуватися і є високі ризики, що врятувати його не вдасться, а пологи не почалися, жінку також вкладають у ліжко. Вона знаходиться в окремому стерильному приміщенні. Підкладні міняють раз на дві години, використовують тільки стерильні препарати. Лікування спрямоване на підтримання здатності амніотичної оболонки плодового міхура виробляти амініотіческую рідина і часткову компенсацію «витоку».
У будь-який момент лікарі будуть готові прийняти пологи, якщо лікування виявиться безрезультатним. Родовий процес також буде мати свою специфіку.
Особливості ведення
Клінічні рекомендації з ведення родового процесу, який почався раніше покладеного терміну, включають в себе кілька важливих етапів. В першу чергу лікарям потрібно тверезо оцінити ситуацію, що склалася і зважити всі ризики. Потім вибирають метод допомоги при пологах. Варіантів три: пацієнтці не роблять акушерських посібників, просто спостерігають за розвитком пологів, активне втручання або кесарів розтин за екстреними показаннями.
Багато що в цьому виборі залежить від терміну вагітності, адже пологи на 7 місяці будуть істотно відрізнятися від пологів в 35 тижнів. Але в будь-якому випадку, на будь-якому терміні жінці обов'язково встановлюють датчики КТГ, щоб моніторити стан малюка.
Статистика свідчить, що більше третини всіх пологових процесів, які починаються достроково, протікають з ускладненнями і аномаліями: сутички не мають чіткої координації, вони дуже сильні або дуже слабкі. Тому дозволяється використовувати при них препарати-спазмолітики, які дозволять домогтися певної міри розслаблення м'язів, а також епідуральну анестезію. Припустимо застосовувати гормональні препарати, які будуть посилювати сутички, якщо вони слабкі, а також давати жінці препарати, які будуть дещо стримувати маткові скорочення, якщо вони дуже сильні. Досить часто при дострокові пологи виникає обґрунтована необхідність в епізіотомії - розтині промежини.
Вибір на користь кесаревого розтину приймають у випадках, коли дитина знаходиться в неправильному передлежанні, коли відкрилося маткова кровотеча, є ознаки відшарування плаценти, в ході розпочатих стрімких пологів сталося випадання з матки в родові шляхи частин тіла малюка, пуповини. Гіпоксія плода також є підставою для проведення оперативних пологів.
Можливі проблеми і ускладнення
У доношеної дитини в легенях в останні тижні вагітності мами посилено виробляється сурфактант - активна речовина, яка не дозволяє альвеол злипатися. Здатність альвеол розширюватися і здуватися і забезпечує повноцінний газообмін. Якщо сурфактанту виробилося недостатньо (а на 28, 30 тижнях вагітності це саме так), то підвищується ризик розвитку дистрес-синдрому - гострої респіраторної недостатності, при якій самостійне дихання буде неможливим.З кожною наступною тижнем кількість сурфактанту підвищується, а тому прогноз на порятунок дитини в 31-32 тижні вище, ніж в 28 тижнів, а в 36 тижнів істотно вище, ніж в 34.
Але одним лише дистрес-синдромом ймовірні проблеми не вичерпуються. На жаль, нерідко у недоношених малюків діагностуються мозкові порушення, адже структури головного мозку також не встигли дозріти, досить часто виявляється крововилив в мозок. Наслідки можуть бути самими різними, все залежить від тяжкості та глибини крововиливи: від легких неврологічних розладів до важких психічних і нервових захворювань, які спричинять за собою інвалідність. Також підвищені ризики травмування шийного відділу хребта при фізіологічних пологах.
Імовірність післяпологових ускладнень вище і у породіль. При достроковому народженні малюка часто трапляються серйозні розриви промежини, шийки, стінок піхви, а після пологів у таких породіль частіше діагностують інфекційні запальні процеси в порожнині матки, інфікування і тривале загоєння швів.
Якщо дитина народилася раніше терміну
Недоношена дитина може вижити і бути цілком здоровим. Але навіть в цьому випадку перші дні і тижні його життя все одно пройдуть в реанімації. Реанімаційна бригада присутній в пологовому залі і при появі малюка відразу починає надавати йому необхідний комплекс допоміжних заходів. Крім дистрес-синдрому, недоношеній дитині загрожує стрімка втрата тепла, адже малюк ще не встиг набрати масу і потрібно кількість підшкірного жиру. Тому першими заходами вважаються забезпечення штучної вентиляції легенів і зігрівання: малюка поміщають в спеціальний кювез, в якому підтримується певна вологість і температура.
Щоб говорити про можливі подальші перспективи (хоча лікарі намагаються цього не робити, адже ситуація, по суті, непередбачувана), неонатологи дають оцінку ступеня недоношеності малятка. Їх чотири:
- перша - найсприятливіша (пологи пройшли на 36-37 тижні, малюк важить більше 2 кілограмів);
- друга - сама непередбачувана (пологи пройшли між 32 і 35 тижнем, важить дитина близько 2 кілограмів);
- третя - важка (пологи пройшли на терміні від 28 до 31 тижнів, вага дитини більше кілограма);
- четверта - вкрай важка, екстремальна (народилася дитина раніше 28 тижня, вага менше кілограма).
Зовні діти виглядають непропорційними (головка велика), може спостерігатися лануго, шкірні покриви зморшкуваті і червоні, підшкірний жир відсутній або присутній в недостатній кількості. Джерельця на голівці відкриті і м'які.
Але головна небезпека криється не в тому, як виглядає дитина, а в тому, як працюють його внутрішні органи. Вони незрілі, неготові до самостійної роботи. Для всіх недоношених властиві вузькі дихальні шляхи, податливість грудної клітини. Дихання, якщо воно є - нерівне, поверхневе.
Через недозрілі серця у малюка спостерігаються нестабільний пульс, глухість серцевих тонів. Судини ламкі і дуже тендітні, це стає причиною крововиливів, в тому числі і у внутрішні органи. М'язовий тонус дуже слабкий, рефлекси знижені або відсутні. Такі діти більше схильні до анемії, набряків і зневоднення (через незрілість і функціональної неготовності нирок до повноцінної діяльності), високий ризик сепсису.
Імунітет недоношених малюків дуже слабкий. Якщо битва за життя в пологовому будинку буде виграна, то в перші 2-3 роки батькам доведеться забезпечити таким діткам адекватний догляд, щоб не допустити частих вірусних захворювань, які можуть негативно позначитися на стані здоров'я дитини.
Наступна вагітність - ризики і прогнози
Якщо у жінки трапилися передчасні пологи, то наступну вагітність вона повинна планувати особливо ретельно і відповідально. Звичайно, бажано все-таки знайти і усунути ті причини, які викликали дострокову родову діяльність, це підвищить ймовірність благополучного виношування і цілком термінових, своєчасних пологів в наступний раз. Але на практиці знайти причину вдається не завжди.
Проте пройти детальний медичний огляд перед плануванням зачаття все-таки потрібно. Належну увагу слід приділити здоров'ю всіх органів і систем, а не тільки статевий. Рекомендується зробити аналіз на гормони щитовидної залози, саме їх недолік часом є причиною і перших, і повторних дострокових пологів. Потрібно зробити УЗД органів черевної порожнини і судин, органів малого таза, ЕКГ, зробити аналіз на статеві інфекції та інші інфекційні недуги.
За статистикою, ризик повторних передчасних пологів високий - близько 40%. Але знизити його цілком реально, якщо жінка буде відвідувати лікаря, вчасно здавати всі необхідні аналізи, на першу вимогу лягати в стаціонар для спостереження і лікування, стежити за збільшенням ваги і артеріальним тиском.
За усталеною практикою небезпечними вважаються одні і ті ж терміни. Якщо жінка страждає звичними викиднями, вона знає, що наступні викидні найбільш вірогідні саме на тому терміні, на якому відбулися попередні. Те ж твердження вірне і щодо дострокових пологів. Якщо у жінки відбулися пологи в 30 тижнів, то при виношуванні наступної вагітності, навіть при відсутності ознак загрози, їй буде рекомендовано свою 30-ю тиждень провести в стаціонарі, де за нею спостерігатимуть, надавати підтримуючу терапію, спрямовану на те, щоб запобігти можливому повторення негативного сценарію.
Завагітніти після дострокового народження дитини жінка може без особливих труднощів, на фертильність патологічне закінчення попередньої вагітності особливого впливу не робить.
Профілактика
Запобігання розвитку дострокової родової діяльності рекомендується приділяти особливу увагу. При цьому всі профілактичні напрямки діляться на кілька груп.
- Первинна. Її бажано реалізовувати до того, як настане вагітність. Вона включає в себе контрацепцію, уникнення вискоблювання і абортів, включаючи вакуумний і медикаментозний. Жінок обов'язково потрібно інформувати про те, що у них є передумови для передчасних пологів, якщо такі виявляються на стадії планування вагітності. Про високі ризики слід обов'язково попереджати пацієнток, які планують зачаття за допомогою екстракорпорального запліднення. Прийом вітамінів до зачаття і в перші місяці вагітності, за останніми даними МОЗ, не рахується ефективним заходом профілактики дострокових пологів.
- Вторинна. Цей комплекс заходів реалізують уже в процесі вагітності. Жінку важливо переконати не курити і не вживати алкогольних напоїв під час виношування малюка. Також слід усувати з'являються фактори ризику в міру їх виникнення: при виявленні слабкості шийки - приймати зважене рішення про застосування пессарія або накладення швів, при підвищеному тонусі матки - призначати спазмолітики і госпіталізувати вагітну в гінекологічний стаціонар для постійного спостереження.
Ефективною вважається профілактика прогестероном, жінкам з високим ризиком препарати з вмістом цього гормону в різних формах випуску можуть бути показані аж до 36 тижня вагітності.
Відгуки жінок
За відгуками жінок, передчасні пологи найчастіше починаються несподівано. Лякає не сам процес, а можливі наслідки для дитини. За словами мам, які виходжували таких малюків, від батьків потрібно величезний запас віри, терпіння і великої любові до новонародженого. Якщо в дитини вірять, то він зазвичай справляється, виживає і росте на радість мамі і татові. Діти-відмовники і малюки зневірених матерів виживають гірше і частіше стають інвалідами через необоротних наслідків недоношеності.
Детальніше про причини передчасних пологів дивіться в наступному відео.
