Основні поняття
Синдром Шерешевського-Тернера (Ульріха-Тернера) - генетичне захворювання, яке зумовлене порушенням будови або повною відсутністю однієї з статевих Х-хромосом.
Вся інформація про людину зберігається в нитках ДНК, які укомплектовані в хромосоми. Геном здорової людини складається з 46 хромосом, причому 44 з них утворюють 22 пари однакових для чоловічих і жіночих організмів аутосом. Остання, 23-а пара хромосом і визначає приналежність людини до чоловічої або жіночої статі. У жінок ці ланцюги ДНК позначають як ХХ, а у чоловіків ХY, а каріотип здорової людини, як 46 ХХ або 46 ХY. При синдромі Шерешевського-Тернера набір хромосом записується, як 45Х0.
Свою назву синдром отримав на честь лікарів, вперше описали дане захворювання на початку 20-го століття, іноді хвороба іменується дисгенезією гонад, вказуючи на головний симптом захворювання. Хвороба відноситься до рідкісних, за статистикою синдром виявляється у 1 з 3 - 5 тисяч новонароджених. Але справжню поширеність захворювання в популяції визначити складно, оскільки вагітність жінки, яка виношує плід з генетичними дефектами, часто закінчується самоаборт.
Єдина Х-хромосома визначає жіноча стать дитини. Але нормального статевого розвитку одна Нуклеопротеїдні структура забезпечити не може. До того ж «випала» ДНК містить близько 5% всієї генетичної інформації, дитина з таким генотипом неминуче матиме пороки розвитку і порушення в роботі різних органів.
Існує безліч генетичних синдромів, які супроводжуються надлишком хромосом, збільшенням їх кількості. Але хвороба, при яких дитина «втрачає» генетичну інформацію і залишається життєздатним тільки одна - синдром Шерешевського-Тернера. При нестачі нестатевих хромосом - аутосом, плід приречений на смерть через несумісних з життям вад розвитку.
Різновиди патології
- відсутність Х-хромосоми.
Ця форма є найбільш важкою і часто зустрічається варіантом (близько 60% випадків захворювання). Вона характеризується повною відсутністю статевої хромосоми, що призводить до вираженої класичної клінічної картині. Генетичного матеріалу не достатньо для повноцінного розвитку плоду і починаючи з 3 місяців вагітності, спочатку нормальні яєчники зазнають змін. Їх структура заміщується сполучною тканиною, у плода з'являються вади розвитку;
- мозаїчна форма.
На цей варіант хвороби припадає близько 20% від загального числа захворювання. Недуга протікає більш сприятливо, оскільки частина клітин має нормальний набір хромосом, а значить компенсує прояви патології. Зовнішність дівчаток з мозаїчною формою захворювання може відповідати класичних проявів синдрому, хоча типові ознаки менш виражені. Грубі порушення в структурі і функції внутрішніх органів виявляються рідше, що значно полегшує перебіг недуги;
- порушення будови Х-хромосоми.
20% хворих спадковим синдромом мають спочатку нормальний набір хромосом, але одна з них відрізняється серйозними порушеннями структури молекули. У таких випадках у жінок спостерігаються ознаки, характерні для класичної форми захворювання, але вираженість їх значно менше.
У літературі описані поодинокі випадки виявлення синдрому Шерешевського-Тернера у чоловіків. Це пояснюється хромосомним мозаїцизмом, коли в організмі присутні клітини з різним набором молекул ДНК.
Причини хвороби
Передумови для розвитку синдрому виникають під час формування зародка. Одна з хромосом «випадає» або має ненормальне будова. Причини появи хромосомних хвороб досі достатньо не вивчені. Вважається, що вплив іонізуючого випромінювання, забруднення навколишнього середовища, хвороби батьків перед зачаттям, застосування медикаментів збільшують ризик народження малюка з патологією. Але описані ситуації появи на світ малюка з генетичним синдромом у абсолютно здорових батьків, що вказує на «випадковість» мутації.
Жодні батьки не можуть з 100% гарантією бути впевненими, що у них народиться абсолютно здорова дитина. Ніхто не застрахований від появи генетичного дефекту, а значить попередити хворобу дуже складно. У більшості випадків діти з синдромом Шерешевського-Тернера народжують від батьків з неотягощённим анамнезом.
Іноді при обстеженні мам і тат хворого малюка виявляються ознаки «гонадного мозаїцизму», одночасної присутності нормальних і аномальних статевих клітин. Якщо в формуванні зародка брала участь дефектна гамета, у дитини спостерігаються хромосомні хвороби.
Дослідження доводять, що вік матері не впливає на появу синдрому Шерешевського-Тернера у дитини. Практично всі випадки захворювання пов'язані з втратою батьківських молекул ДНК.
Симптоми захворювання
Зазвичай патологія визначається ще в пологовому будинку, лікар-неонатолог звертає увагу на характерні симптоми захворювання і встановлює попередній діагноз. Типовість клінічної картини хвороби пов'язана із загальною для всіх хворих «втраченої» генетичною інформацією у дитини, яка перебувала в Х-хромосомі.
Вагітність жінок, які виношують малюка з генетичним дефектом, зазвичай протікає важко. Нерідкі випадки токсикозу, загроз переривання вагітності, передчасного початку родової діяльності.
Ознаки генетичного синдрому у новонародженого
- низький зріст і маса тіла при народженні.
Навіть якщо малюк з'явився на світ від доношеною вагітності, його фізичний розвиток не відповідає віковим нормам. Маса тіла дитини рідко перевищує 2500 г, а довжина тіла 45 см. В подальшому темпи зростання малюка залишаються зниженими, крихітка погано набирає в масі, а щомісячний приріст не відповідає нормі;
- неправильна статура.
Кінцівки малюка виглядають непропорційно тулуба, а грудна клітка широкою. Причиною цих проявів служить патологія розвитку кісткової системи, деформація кісток хребта, грудини, горизонтальне розташування ребер. У дитини можна виявити аномалії розвитку пальців, вкорочення кистей і аплазию фаланг, нігті крихти нерідко сплощені, деформовані. При огляді ротової порожнини доктор звертає увагу на високо розташоване «готичне» небо;
- деформації ліктьових, колінних суглобів.
При спробі розігнути руку малюка і укласти її паралельно тулубу, лікар може помітити збільшений кут відхилення від поздовжньої осі. Ця патологія називається вальгусной деформацією і проявляється в 40% випадках захворювання. Рідше викривлення виникає в колінних суглобах і значно погіршує якість життя малюка, малюк довгий час не може навчитися ходити;
- набряклість стоп і кистей.
На тлі відставання малюка в фізичному розвитку кидаються в очі набряклі нижні кінцівки, рідше - верхні. Стопи малюка виглядають пухкими, шкіра над ними натягнута, це пов'язано з патологією розвитку лімфатичних судин новонародженого. Низький діаметр виводять лімфу капілярів призводить до порушення відтоку рідини і розвитку набряків. З віком цей симптом стає більш вираженим, малюк більше часу проводить у вертикальному положенні, тим самим збільшуючи навантаження на судини.
- складки на шиї.
Одним з головних симптомів, що дозволяють запідозрити генетичний синдром, вважається крилоподібна складка на шиї. Вона являє собою перетинку, що складається з клітин шкіри, яка з'єднує ділянку позаду вушних раковин з областю верхнього відділу спини, трапецієподібної м'язом. Виразність патологічного симптому може бути різною, але більш ніж в 70% випадків у малюка виявляється цей дефект. Крім того сама шия виглядає широкою і короткою, а лінія росту волосся у малюка розташована низько;
- аномальні за формою вуха.
Одним з частих проявів різних спадкових хвороб є деформація вушної раковини. Цей симптом не є специфічним для синдрому Шерешевського-Тернера, але в поєднанні з іншими проявами підтверджує генетичну природу захворювання. Вуха у малюка розташовані нижче, ніж у інших дітей, відстовбурчені, а сама вушна раковина може бути деформована, недорозвинена;
- статевий інфантилізм.
У ранньому віці явних ознак недорозвинення статевих органів може не бути, хоча дисгенезия гонад спостерігається практично завжди. У зв'язку з нестачею статевих гормонів змінюється будова матки і яєчників, але без спеціальних методів обстеження визначити це неможливо. Зміни в зовнішніх статевих органах виявляються збільшення розмірів клітора, вузькістю входу в піхву. На порушення в гормональному фоні можуть вказувати широко розташовані, гипоплазирована, втягнуті соски, які визначаються в 80% випадків хвороби;
- пороки розвитку внутрішніх органів.
Крім зовнішніх ознак, що вказують на наявність синдрому у дитини, хвороба проявляється і в ураженні внутрішніх органів. Нерідко у дитини виявляються пороки серця і судин, аномалії розвитку нирок, сечоводів, шлунково-кишкового тракту, іноді виникають ураження зору і слуху дівчинки;
- загальні симптоми.
Поведінка малюка в перший рік життя так само може відрізнятися. Під час годування мати зауважує мляве смоктання, малюк може вирвати фонтаном всю з'їдену їжу. Ці діти схильні до занепокоєння, так плачуть. Відставання в розумовому розвитку проявляється пізнім оволодінням навички мови.
Класична тріада симптомів була описана Тернером в 1938-му році, на думку американського лікаря, головними проявами синдрому є недорозвинення статевої системи, деформація ліктьових суглобів і крилоподібна складка на шиї.
Прояви недуги в старшому віці
У міру дорослішання дівчинки симптоми захворювання стають більш помітні, з'являються нові ознаки недуги:
- відставання в розвитку.
Дівчата з синдромом Шерешевського-Тернера значно відстають у фізичному розвитку від своїх ровесниць, з віком ця різниця стає більш помітною. Чи не висока і маса тіла дітей з цим генетичним синдромом. Такі зміни пояснюються порушенням в роботі ендокринної системи дитини, недостатністю важливих гормонів.
Розумовий розвиток у більшості хворих даними синдромом не страждає. Іноді виявляється незначне зниження когнітивних функцій, пам'яті, здатності концентрувати увагу, пов'язане з нестачею гормонів щитовидної залози. Випадки значного зниження інтелекту, розвитку олігофренії зустрічаються вкрай рідко;
- порушення статевого дозрівання.
Патологія статевої системи зустрічається практично у кожної пацієнтки з цим генетичним синдромом. Єдина статева Х-хромосома не може забезпечити нормальний розвиток репродуктивних органів.
Патологія яєчників виникає ще внутрішньоутробно, коли тканина гонад заміщується сполучною тканиною. При таких змінах неможлива овуляція, жінки з синдромом Шерешевського-Тернера дуже рідко мають дітей. Менструація з'являється лише у 5% пацієнток і носить нерегулярний характер.
Зміни тіла, які відбуваються у нормальних дівчаток в підлітковий період, пов'язані з підвищенням концентрації статевих гормонів. У хворих генетичних синдромом не відбувається нормального статевого дозрівання. Аномалії розвитку молочних залоз проявляються в незначному збільшенні грудей, порушенням форми і зблідненням сосків. Оволосіння виражено незначно, іноді волосяний покрив з'являється в характерних для чоловіків місцях (руки, верхня губа, груди). Внутрішні статеві органи: піхва, матка і маткові труби так само розвинені недостатньо;
- гіперпігментація.
Порушення в роботі залоз внутрішньої секреції призводить до підвищення освіти пігменту меланіну в шкірі. Для хворих характерна поява родимок, пігментних плям, які зазвичай з'являються в дитячому віці. З плином часу їх число і розмір може збільшуватися. У деяких пацієнтів відзначається загальне потемніння шкіри, жінка виглядає смаглявою;
- соматичні захворювання.
Пороки розвитку внутрішніх органів призводять до порушення їх функції, розвитку ниркової, серцево-судинної недостатності. Жінки з генетичним синдромом нерідко страждають від гіпертонії. Можливі варіанти перебігу хвороби, які супроводжуються приглухуватістю, порушенням зору, хворобами кістково-суглобового апарату, цукровий діабет, гіпотиреоз. Деформації вушних раковин, викривлення зубів, шкірна складка на шиї розцінюються, як косметичний дефект і виправляються за допомогою оперативного лікування.
Діагностика
Зазвичай синдром визначається після народження, коли лікар зауважує характерні для даного захворювання зміни в зовнішності малюка. Але запідозрити можливість захворювання лікар-генетик може ще до вагітності. Тому діагностика генетичних синдромів повинна складатися з декількох етапів.
Медико-генетичне консультування
Якщо в сім'ях батьків були випадки появи на світ дитини зі спадковою патологією, під час планування вагітності необхідно проконсультуватися з лікарем-генетиком. До групи ризику по розвитку хвороби потрапляють і жінки, в анамнезі яких мали місце випадки самоаборт, що може вказувати на наявність генетичного дефекту у плода, несумісного з життям. Для уточнення генома батьків проводиться каріотипування, при якому досліджується якість і кількість хромосом.
Скринінгові дослідження
Для діагностики генетичних захворювань широко використовується ультразвукове дослідження і аналіз крові на специфічні маркери.
Терміни, в які лікар рекомендує пройти обстеження, не випадкові. Саме в цей час можна помітити специфічні ознаки патології у плода і зміни в аналізі крові. Оцінюючи в комплексі результати досліджень, доктор визначає подальшу тактику ведення вагітної жінки.
Інвазивні методи
При високому ризику народження малюка з патологією жінці рекомендується пройти такі дослідження, як амніоцентез, кордоцентез, біопсію хоріона. За допомогою даних методів можна отримати генетичний матеріал у дитини і з точністю визначити його каріотип.
Хоча ці методи є достовірними в 99% випадків, застосування їх обмежене в зв'язку з ризиком розвитку ускладнення - переривання вагітності, яке настає у 1% пацієнток.
Обстеження дитини після народження
Діагностика недуги після появи малюка на світ включає в себе:
- збір анамнезу.
При розмові з батьками лікар уточнює, чи були в родині випадки спадкових хвороб, які фактори впливали на перебіг вагітності. Але ці ознаки не є специфічними, хвора дитина може народитися у абсолютно здорових батьків;
- огляд.
Характерні симптоми захворювання можна виявити вже в перші хвилини життя малюка. Це відбувається при класичному перебігу хвороби, коли діагностика недуги не викликає ускладнень. У разі мозаїчної форми синдрому зовнішні прояви виражені незначно, нерідко проблеми у дівчинки виникають під час статевого дозрівання;
- кариотипирование.
Підтвердити підозри лікаря допоможе цитологічне дослідження структури і кількості хромосом.Метод відрізняється простотою виконання (досить здати аналіз крові), а достовірність його дуже висока. Каріотип дитини, записаний як 45Х0, говорить про синдром Шерешевського-Тернера у малюка;
- лабораторні та інструментальні методи.
Ці дослідження допоможуть виявити патологію внутрішніх органів, вчасно помітити порушення їх функції. Рекомендовано комплексно обстежити малюка, провести УЗД, ЕКГ, рентгенографію кісток стоп і кистей, хребта, дослідження крові та сечі;
- консультація фахівців.
Після народження крихітки підтвердити діагноз допоможе лікар-генетик. Надалі, в залежності від клінічних проявів недуги, малюкові може знадобитися консультація кардіолога, нефролога, гінеколога, хірурга, травматолога, ендокринолога та інших спеціалістів.
Лікування
Терапія синдрому спрямована на відновлення функції уражених органів, стимуляцію зростання дитини, статевого розвитку. Малюки з генетичною хворобою отримують неспецифічне лікування, яке допомагає прискорити темпи фізичного розвитку - масаж, гімнастика, вітамінотерапія, правильне харчування.
У дошкільному віці, коли темпи розвитку дівчинки знижуються, лікар-ендокринолог призначає ін'єкції гормону росту - соматотропіну. Щоденні підшкірні введення медикаменту допомагають прискорити зростання дитини, збільшити кінцевий зростання пацієнтки до 150 - 155 см. Зазвичай, соматотропін призначається в комплексній терапії з анаболічними гормонами. Такі препарати, як оксандролон, допомагають дитині набрати м'язову масу.
У період статевого дозрівання рекомендується використовувати замісну терапію естрогенами. Під дією цих гормонів відбувається формування вторинних статевих ознак, зростання матки і молочних залоз. Може виникнути менструація, але здатність до дітородіння у жінок з генетичним синдромом різко знижена через грубі змін в яєчниках.
Обсяг і тривалість гормонотерапії визначається тільки лікарем-ендокринологом. Нераціональне лікування може погіршити гормональні порушення у дитини.
Захворювання внутрішніх органів, які супроводжують прояви синдрому, лікуються індивідуально. При наявності грубих вад нерідко потрібне хірургічне лікування, тривалий диспансерний нагляд за здоров'ям малюка багатьох фахівців.
Останнім часом все більшої популярності набуває метод ЕКО, за допомогою якого запліднену яйцеклітину переносять в матку жінки з синдромом Шерешевського-Тернера. Для цих цілей краще підходить донорський овоціт, ніж яйцеклітина хворої жінки, оскільки залишається високий ризик розвитку вад розвитку у плода.
Прогноз і профілактика
У разі відсутності грубих вад розвитку, жінки з генетичним синдромом проживають довге життя, створюють сім'ї, досить социализируются. Великий вплив на якість життя впливає і адекватність проведеного лікування, яке може помітно зменшити симптоми хвороби.
До профілактичних заходів відноситься медико-генетичне консультування сімей, які потрапляють в групу ризику по розвитку спадкової патології, обстеження жінки під час вагітності.
Висновки
Генетичні захворювання зустрічаються рідко, але їх особливістю є поєднання патології різних органів і систем, характерні зовнішні прояви. Причин для розвитку мутацій в генотипі безліч і не завжди вдається виявити фактор, який вплинув на появу відхилень у дитини. Жодна сім'я не застрахована від появи малюка з генетичним дефектом.
Батькам дитини з синдромом Шерешевського-Тернера потрібно розуміти, що правильне, вчасно розпочате лікування помітно покращує якість життя малюка і зменшує вираженість основних симптомів. В цілому, прогноз для цієї хвороби сприятливий, діти з генетичним дефектом здатні соціалізуватися в суспільстві, отримати вищу освіту, прожити довге життя.
