Стафілококова інфекція у новонароджених і немовлят

Стафілококова інфекція чатує дитини з перших хвилин його самостійного життя на цьому світі. Навіть в умовах пологового будинку, навіть при ретельній дезобробці, стафілококи живуть і чекають свою жертву. У 95 - 97% новонароджених в перші години після появи на світло виявляються стафілококи. Але не у всіх діточок мікроби викликають захворювання. Про те, хто і чому хворіє стафілококової інфекцією і чим її лікувати, ми розповімо в цьому матеріалі.

Що це таке

Стафілококова інфекція - це єдине назва величезної групи захворювань, які викликаються бактеріями - стафілококами. Ці мікроорганізми здатні провокувати найрізноманітніші патології - від прищиків і гнійників на шкірі до важкої бактеріальної пневмонії і сепсису.

Для багатьох батьків інформація про те, що майже кожен новонароджений інфікується в пологовому будинку, Може стати справжнім відкриттям. Насправді, причин для паніки немає. Не у кожної дитини стафілокок викликає недуги, адже немовлята добре захищені від цього мікроба вродженим материнським імунітетом. З цим мікробом людина стикається протягом усього життя, і у дорослих виробляється сильний імунітет до стафілокока. Під час вагітності малюк отримує від мами готові антитіла.

Наявність стафілокока на слизових оболонках, шкірі або в калових масах немовля - ще не інфекція.

Якщо стан дитини залишається нормальним, значить, материнських антитіл цілком достатньо, щоб стримувати активність мікроба. Інфекція може розвинутися у дітей, які народилися в результаті дуже важкою і проблемною вагітності. Група ризику така:

недоношені і маловагі діти;
діти з вродженими імунодефіцитними станами (наприклад, інфіковані ВІЛ);
діти, мама яких в процесі виношування страждала гестозом, маловоддям або многоводием;
діти з вродженими вадами розвитку.

Вроджений імунітет «закінчується» приблизно до напівроку, і з цього віку власний імунітет дитини починає «навчатися» і виробляти свої антитіла до мікробів і вірусу. Саме в цей час у немовлят найчастіше діагностуються спалаху стафілококової інфекції. Сама інфекція може бути локалізованої і розлитої, а також гострою та хронічною. Ось лише приблизний список захворювань, які можуть бути викликані стафілококами:

піодермія;
панарицій;
парохінія;
фурункул або абсцес;
флегмона;
епідемічна пухирчатка новонароджених;
стафілококова ангіна;
отит;
кон'юнктивіт;
пневмонія;
остріоміеліт;
ендокардит;
пієлонефрит;
цистит;
омфаліт;
ентероколіт;
сепсис.

Про збудника

Стафілококи під мікроскопом нагадують виноградні грона, а тому вони і отримали таку назву - staphylos - виноград, coccus - зернятко. Кожен мікроб має кулясту форму, разом вони групуються в гроно. Носіями цих мікробів є 100% населення планети.

Науці сьогодні відомо 27 видів стафілококових бактерій. 24 з них для людини не є небезпечними, вони мирно співіснують з людьми. Тільки три види бактерій здатні викликати хвороби, оскільки є умовно-патогенними. Це властивість пояснює, чому захворює не кожна дитина - при нормальній імунній захисту бактерії не завдають шкоди людині, і починають патологічно активізуватися тільки тоді, коли є для цього передумови - дитина слабка, імунітет не справляється, малюкові провели операцію або інструментальні маніпуляції і так далі.

З цими трьома видами потрібно познайомитися ближче.

Staphylococcus aureus

За красивим латинським «ауреус» криється, як нескладно здогадатися, золотистий стафілокок. Це найбільш небезпечний і агресивний мікроб, який стає «винуватцем» більшості стафілококових інфекцій. Всього він може викликати більш сотні різноманітних недуг.

Настільки поетична назва йому дали за його здатність утворювати пігмент золотистого кольору. Ця бактерія може вражати і шкіру, і внутрішні органи. Головна його особливість - утворення гною. Мікроб завзятий і дуже живучий - він не боїться кип'ятіння, морозу, хлорки та перекису водню, їй байдуже спирт і формалін, сіль і кислоти, а також його можна ліквідувати впливом прямих сонячних променів.

Єдиний засіб, який здатний миттєво зруйнувати структуру мікроба - звичайнісінька «зеленка».

Метицилін-резистентний золотистий стафілокок - підступний представник виду. Він зазвичай «живе» в лікувальних установах, де від постійної дезінфекції та впливу ліків стає по-справжньому невбиваним. Його неможливо ліквідуватися за допомогою більшості антибіотиків - пеніцилінів і цефалоспоринів. Захворювання, викликані таким «модифікованим» мікробом, дуже важко піддаються лікуванню.

Staphylococcus epidermidis

Епідермальний стафілокок для своєї життєдіяльності вибирає шкіру, а також слизові оболонки людини. Він ніяк не проявляє себе, поки імунітет дитини міцний і виглядає абсолютно нешкідливим. Але все змінюється, якщо імунітет ослаблений.

З шкіри і слизових мікроб швидко проникає в організм через рани, місця хірургічних розрізів і викликає важкі ураження, аж до сепсису. За таку поведінку цього мікроба дуже злюбили лікарі-хірурги, адже він часом ускладнює відновний період навіть після успішно проведеної операції.

Staphylococcus saprophyticus

Сапрофітний стафілокок у малюків зустрічається дуже рідко. Його улюблені місця проживання - сечостатеві шляхи жінок. Якщо вагітна страждає такою інфекцією, то ймовірність зараження в момент пологів у дитини підвищується. Цей мікроб викликає ускладнені цистити і пієлонефрит.

Причини виникнення захворювань

Сама широта поширення стафілококів є головною причиною розвитку інфекцій. У будь-якої людини лабораторні проби можуть виявити цей мікроб і не один, а відразу кілька різновидів. Небезпечні представники виду поширюються різними шляхами:

Повітряно-крапельним. Мікроби швидко і легко виводяться з організму хворого з повітрям, що видихається і довго можуть існувати в ньому і в пилу, анітрохи не втрачаючи своєї активності.
побутовим. Отримати зразок не самого дружелюбного мікроорганізму немовля може через зіткнення з руками батьків, медичного персоналу, через інструменти, через предмети, які тримали заражені люди. Антисептиками і спиртом на стафілокок впливати не вийде.
харчовий. Новонароджений і немовля може отримати стафілокок разом з грудним молоком, з водою для пиття, з водою, в якій батьки розвели молочну суміш. Кип'ятіння не допоможе, адже мікроб кип'ятіння не боїться. Немовля, якому вводять прикорм, може заразитися після вживання в їжу молочних і інших продуктів, з якими контактував людина-носій бактерії. Неправильне зберігання і недостатня термічна обробка роблять зараження ще більш імовірним.

Внутрішні причини, які сприяють розвитку інфекції після потрапляння бактерії, різноманітні, але, по суті, вони зводяться до одного фактору - недостатню роботу імунітету в цілому і місцевого імунітету зокрема.

Ослаблений чим-небудь організм дитини, наявність у нього хронічних або вроджених захворювань, недоношеність - все це істотно знижує здатність дитячого організму до опору. Так починає розвиватися стафілококова інфекція в одному зі своїх численних проявів.

Вірогідність зараження суттєво підвищується, якщо дитина контактує з людиною, у якого є відкриті рани, уражені стафілококом, Якщо у дорослого в гострому або хронічному вигляді присутня бактеріальна респіраторна інфекція.

Симптоми і ознаки

Симптоми стафілококової інфекції обумовлені тим, хто мікроби в процесі своєї життєдіяльності виділяють токсини і ферменти, здатні руйнувати нейтрофіли і макрофаги, а також клітини-лімфоцити. У місці проникнення мікроба зазвичай утворюється абсцес. Токсини поширюються по організму з кровотоком, викликаючи симптоми сильної інтоксикації.

Інтоксикація проявляється підвищенням температури тіла, вираженою слабкістю. Змінюється поведінка малюка - він починає відмовлятися від годування, у нього порушується сон, з'являється примхливий плач. Чим важче інфекція, тим яскравішими будуть ознаки інтоксикації:

Найпоширеніші прояви стафілококової інфекції - шкірні. Можуть з'явитися гнійники і фурункули на шкірі обличчя, рук, ніжок, животика. Висип завжди супроводжується гнійним процесом. Досить часто у новонароджених інфекція починається з гнійного запалення пупкової ранки.
омфаліт - найчастіше стафилококковое запалення. Пупкова ранка при ньому запалюється через інфікування золотистим стафілококом. Вона стає болючою, почервонілий, при легкому натисканні виділяється гній.
Шкірне прояв інфекції досить різноманітно - від одиночних везикул і пустул до великої висипки на обличчі і тілі. Пухирі наповнені мутнуватої рідиною, лопаються навіть від легкого дотику, на їх місці утворюється золотава жовта скориночка. Якщо уражаються шкірні покриви по всьому тілу, то мова йде про пемфигусе - пузирчатке новонароджених.

Бактерія може розмножуватися не тільки на шкірі і в підшкірному шарі, буває, що вона вражає кістки і суглоби. Гнійне запалення кісток - остеомієліт - проявляється болями в кінцівках, які стають сильнішими при русі. У стані спокою малюк може не проявляти сильного занепокоєння, але під час гімнастики або викладання на животик він починає вередувати і пронизливо плакати. Якщо вражений суглоб, то захворювання називається артритом, проявляється набряком і почервонінням суглоба, хворобливістю при пальпації.
Якщо стафілококова інфекція вражає верхні і нижні дихальні шляхи, то у дитини з'являються характерні симптоми респіраторних захворювань - нежить, кашель, підвищення температури. важкий перебіг стафілококова ангіна - при ній немовля не може нормально харчуватися через болі при ковтанні. Його мигдалини збільшені і запалені, на них помітні гнійничкові освіти. Гнойнички можуть з'явитися і в носі.
бактеріальний фарингіт завжди супроводжується сухим болісним кашлем. Для всіх видів респіраторних стафілококових уражень властива висока температура.

Якщо мікроб у грудничка викликає запалення оболонок серця — ендокардит, То це проявляється високим жаром - до 40.0 градусів і вище, болями в грудині, утрудненим диханням. При вислуховуванні помітні характерні шуми в серці.
кишкові прояви бактерійного зараження дають знати про себе болями в животі, здуттям, підвищеним метеоризмом. У немовляти змінюється стілець - може спостерігатися болісна часта діарея, не виключена поява блювоти. Апетиту у малюка немає, поведінка і сон порушені, він вередує. При високій температурі дуже швидко настає зневоднення.
Поразка головного мозку (менінгіт) проявляється загальною слабкістю, температурою, нудотою. Кроха стає дуже млявим, все його м'язи розслаблені. Можуть спостерігатися неврологічні розлади, судоми, втрати свідомості.
Якщо інфекція розвивається в сечостатевих шляхах, То малюк проявляє сильне занепокоєння під час сечовипускання. Він голосно кричить, згинається. Може бути підвищеною температура тіла. При стафілококової сепсисі уражаються практично всі внутрішні органи і системи малюка.

Досить часто мікроб викликає кон'юнктивіт у новонароджених. Запалення органів зору носить гнійний характер і при відсутності своєчасної медичної допомоги може обернутися втратою зору. Яке б захворювання ні викликали стафілококи, у всіх недуг будуть загальні ознаки, які дозволять доктору і батькам запідозрити саме бактеріальне зараження:

висока температура;
гнійні ураження;
сильна інтоксикація.

Наслідки і небезпека

Стафілококова інфекція - захворювання, яке ні в якому разі не можна лікувати народними засобами і бабусиними рецептами. Чи не кожен сильний антибіотик може вбити стала агресивною бактерію, відвари трав в цьому випадку абсолютно нічим дитині допомогти не можуть. Для формування прогнозу важливо знати, на якій стадії виявлено стафілокок. Якщо це раннє зараження, і з моменту початку розвитку інфекції пройшло кілька днів, то прогнози більш сприятливі.

Зволікання і неправильне лікування бактеріального запалення практично будь-якого органу небезпечні виникненням системного зараження - сепсису.

Стафілококовий сепсис, з медичної статистики, призводить до загибелі приблизно в 70% випадків. Смертність від ендокардиту, викликаного стафілококами, становить 45-50%. Небезпечні та інфекційно-токсичний шок і набряк легенів, які теж нерідко спостерігаються у немовлят з тяжкою бактеріальною інфекцією. Смертність від таких станів становить від 25 до 40%.

Стафілококова гостра інфекція досить часто, на жаль, викликає хронічне захворювання ураженого органу. Так, одинична стафілококова ангіна може призвести до виникнення хронічного тонзиліту. Найбільш несприятливі прогнози даються щодо внутрішньолікарняної інфекції, якою малюк заражається в лікувальному закладі. Її складно лікувати, мікроб стійкий до антибіотиків, а саме ці препарати є практично єдиним способом надання допомоги. Так, внутрішньолікарняних сепсис призводить до смерті приблизно в 90% випадків, а лікарняна пневмонія призводить до загибелі малюків в 80% випадків інфікування.

Легких бактеріальних заражень практично не існує. У більшості випадків вони ускладнюються - ангіна може викликати ураження нирок або серцевою оболонки, а фурункульоз може стати причиною розвитку важкого кон'юнктивіту та інших форм стафілококової інфекції.

Смертність новонароджених і грудних дітей від стафілококової інфекції зростає. Цей факт змушені були визнати і в Міністерстві охорони здоров'я, і у Всесвітній організації охорони здоров'я. Це пов'язано з тим, що дорослі самі безконтрольно лікуються антибіотиками навіть тоді, коли в них немає необхідності, наприклад, при грипі чи ГРВІ. Прийом антибіотиків з будь-якого приводу і без такого поступово привів до того, що нові штами бактерій з'являються швидше, ніж фармацевтична промисловість розробляє проти них ліки.

Діагностика

При підозрі на бактеріальну інфекцію і навіть просто при підвищенні температури до 39.0 градусів і вище, а також при появі висипу, гнійників, батьки обов'язково повинні викликати лікаря-педіатра або «Швидку допомогу». При первинному огляді доктор оцінить загальні симптоми, при виявленні високого спека, гнійного запалення, а також симптомів інтоксикації, лікар обов'язково з'ясує у батьків, чи не було у малюка контакту з хворими, не проводилися йому будь-які процедури в лікарняних умовах.

При підозрі на тяжку бактеріальне ураження, при високій температурі, блювоті, діареї, дитина буде госпіталізований.Під цілодобовим наглядом лікарів в умовах інфекційного стаціонару рекомендується перебувати всім малюкам зі стафілококової інфекцією, яким не виповнилося року.

Залишити дитину вдома можуть тільки в тому випадку, якщо у нього незначні шкірні висипання, локалізована форма і немає високої температури.

Основна діагностика проводиться в лабораторії. При респіраторних проявах, наприклад, при ангіні, беруть мазок з горла, при гнійничковому ураженні - зразок вмісту пухирів або фурункулів, а також аналіз крові. При підозрі на сепсис або бактеріальне ураження внутрішніх органів - аналіз крові.

Дослідження називається бакпосева. Зібраний зразок висівають на живильне середовище і чекають, поки виросте колонія бактерій. Мікроскопічне дослідження показує, які саме бактерії виросли. Це дає можливість підтвердити або спростувати стафилококковое зараження.

Для того щоб зрозуміти, як з цим боротися, лаборант вирощених мікробів піддає впливу найпоширеніших антибіотиків. Препарат, до якого мікроби показують чутливість, стає основою лікування даної дитини.

Залежно від симптомів, пошуки бактерій ведуться в зразках крові, сечі, в калі немовляти, а також в грудному молоці його мами.

Як вже говорилося, при бажанні знайти стафілококів можна у будь-якої людини лабораторними методами, а тому виявлення цих мікробів само по собі хворобою не вважається. Є норми, які відповідають цілком здоровим станів. Ці норми при хвороби істотно перевищені:

Норма змісту золотистого стафілокока в мазку з носа - 10 у 2 ступеня або 10 в 3 ступеня.
Нормальний вміст мікроба в мазку з горла - 10 в 4 ступеня.
У кишечнику, в крові в нормі стафілокока бути не повинно.

Аналізи робляться не один день, але це не повинно лякати батьків. Протягом всього часу, який потрібен лаборантам на з'ясування всієї картини, дитина буде отримувати лікування, без уваги його не залишать. Поки ніхто не знає точний збудник, лікар може призначити антибіотики широкого спектру дії або надавати симптоматичне лікування. Для точної діагностики інфекції іноді потрібні консультації інших фахівців - гастроентеролога, хірурга, невролога, дерматолога, гематолога, отоларинголога.

Лікування

Лікування стафілококової інфекції включає в себе два основних напрямки:

придушення активності бактерій, ліквідація патогенної мікрофлори;
активізація імунітету дитини.

Залежно від тяжкості і характеру конкретної хвороби, викликаної вірусами, може бути показано:

консервативне лікування;
хірургічне втручання.

Лікування медикаментами

Основа терапії будь-якої форми стафілококової інфекції - антибактеріальні препарати. Малюкам зазвичай призначають антибіотики групи пеніциліну. З огляду на стійкість багатьох мікробів до пеніциліну, кращими вважаються напівсинтетичні пеніциліни, Наприклад «Ампіцилін». Добре зарекомендували себе в боротьбі зі стафілококами пеніциліни з клавулановою кислотою - «Амоксиклав».

Проти стафілокока дуже ефективні антибіотики-аміноглікозиди. Однак батьки повинні знати, що такі препарати, як «Гентамицин», «Неомицин» - ототоксичності.

Іншими словами, їх застосування в дитячому віці досить часто призводить до часткової втрати слуху або повної глухоти. Тому від таких засобів краще відмовитися, якщо немає життєвої необхідності. Необхідність, по суті, може бути тільки одна - важкий сепсис, при якому «Гентамицин» може врятувати дитині життя, навіть ціною втрати слуху.

Антибіотики цефалоспоринового групи і макроліди при стафілококу призначають, але не так часто, як пеніциліни. В основному до цих препаратів вдаються в тому випадку, якщо у дитини не наступило полегшення після прийому пеніцилінових засобів, а також в разі внутрішньолікарняної інфекції.

Лікування антибактеріальними препаратами повинно проходити за певними правилами:

конкретний препарат вибирає лікар;
курс лікування призначає лікар, і міняти його в більшу або меншу сторону категорично заборонено;
не варто застосовувати два антибіотики одночасно;
антибіотики грудним дітям призначають спільно з препаратами, які захищають і відновлюють кишкову флору, щоб уникнути дисбактеріозу - «Біфідумбактерин», наприклад.

Альтернативи у антибіотиків при важкої інфекції, на жаль, немає. Але в легких формах і середньо станах можуть бути призначені стафілококові бактеріофаги. Бактеріофаг - це вірус, який поглинає хвороботворну бактерію. Іноді такі препарати призначають спільно з антибіотиками.

Бактеріофаги застосовують зовнішньо у формі компресів і примочок, для обробки ран, а також всередину - при внутрішніх запальних процесах. Їх капають в ніс при риніті, в вуха - при гнійному отиті, зрошують ними шийку малюка при стафілококової інфекції. Тільки в Росії лікар може призначити бактеріофаг дитині окремо від антибіотика. Ніде в світі до бактеріофагів не належать, як до самостійного способу терапії бактеріальної інфекції. У світовій практиці їх прийнято призначати в комплексі з антибіотиками.

При необхідності, в стаціонарних умовах дитині буде призначено лікування, що підвищує імунітет. Це можуть бути імуномодулюючі препарати. Але їх призначення - обов'язкова практика, а, скоріше, особиста думка конкретного лікаря. До сих пір ведуться запеклі суперечки про доцільність застосування імуномодуляторів в ранньому дитячому віці. Якщо рішення про застосування таких засобів прийнято, то дитині можуть вводити антистафилококковую плазму або імуноглобуліни.

На цьому основна терапевтична програма закінчується і починається додаткове, але не менш важливе симптоматичне лікування:

При ентероколіті або гастроентериті - «Ентерофурил», рясне пиття, «Регідрон» або «Смекта» для заповнення водно-сольового балансу, який порушується при блювоті і діареї. На час хвороби раціон харчування не змінюється, якщо дитина вигодовується природним способом. Грудничкам, які їдять адаптовані суміші, рекомендується кілька знизити концентрацію сумішей, додаючи трохи менше сухої речовини, ніж належить - це знизить навантаження на органи травлення.
При будь-яких шкірних проявах - місцеві обробки антисептиками і розчинами антибіотиків. Пупкову ранку, лопнули пухирі можна обробляти перекисом водню. За відгуками батьків, хороші результати дає препарат «Хлорофіліпт». Ніякі спиртовмісні рідини для новонародженого і немовляти використовувати категорично не можна.

При респіраторних ураженнях показані краплі з антибіотиками в ніс (в вухо), а також аспірація носових ходів грудничка за допомогою аспіратора, оскільки скупчення носового слизу у крихти, який ще не вміє сякатися - благодатне середовище для розвитку нових колоній стафілокока. Додатково можуть бути призначені судинозвужувальні краплі в ніс і «Хлорофіліпт».
стафілококова ангіна зажадає від батьків проведення процедур по зрошенню горла і мигдаликів антисептиком «Мірамістином», «Хлорофіліпт», а також змазування бальзамом «Вінілін».

Хірургічні заходи

Хірургічне лікування стафілококової інфекції потрібно тоді, коли у немовляти є глибокі фурункули, целюліт, абсцеси. Крім того, оперативне втручання може знадобитися при гнійної ангіні, при абсцес легені і гнійничкових ураженнях інших внутрішніх органів.

Суть втручання полягає в інструментальному розтині гнійного освіти і ретельного очищення порожнини від гною, некротичних змінених тканин. Вміст гнійника при цьому відправляється в лабораторію на аналіз, а дитині призначаються місцеві обробки антисептиками, перев'язки, бактеріофаги місцево, а також антибіотики - системно (всередину).

Оскільки золотистий стафілокок боїться «зеленки», часто рекомендується обробляти ранку після хірургічного втручання саме цим розчином.

Загальні рекомендації при лікуванні

Гуляти з дитиною при високій температурі не можна, купання теж слід відкласти. Після того як жар спадає (зазвичай це відбувається через 2-3 дні після початку використання антибіотиків), можна гуляти і купатися. Слід пам'ятати, що дитина з гострою стафілококової інфекцій є заразним для оточуючих, Тому важливо обмежити його контакт з іншими дітьми або вагітними жінками, які проживають спільно з хворим малюком.

Харчування дитини (це стосується малюків, які вже перейшли на прикорм) має бути легким, особливо ретельно слід підійти до раціону при кишковому ураженні. Дієту і питний режим підкаже лікуючий лікар в залежності від конкретного діагнозу.

Гострий період інфекції завжди дуже небезпечний, оскільки у немовляти високий ризик розвитку фебрильних судом і зневоднення на тлі високої температури і інтоксикації.

Знизити ризики допоможе рясний питний режим. Малюка потрібно поїти часто, вода повинна бути теплою, але не гарячою. Якщо температура рідини дорівнює температурі тіла хворого крихти, то всмоктування рідини протікає значно швидше.

Профілактика

Поширення стафілококової інфекції прямо залежить від того, наскільки швидко виявляються нові факти захворювань і наскільки правильно і оперативно лікарі приступають до лікування. З цієї причини не варто нести дитину з підозрою на стафілокок в поліклініку на огляд до лікаря. Інші діти, які сидітимуть з вами в одній черзі, ні в чому не винні і заражати їх не варто. Доцільніше викликати лікаря додому.

У немовляти повинні бути власні рушники, постільна білизна, іграшки. Неприпустимо спільне користування предметами гігієни двома і більше дітьми. Якщо в родині у кого-то з'явилися ознаки гнійного захворювання, контакти з немовлям з боку цієї людини повинні бути тимчасово припинені. Якщо у мами на сосках є тріщини, варто прийняти швидкі заходи щодо їх усунення, адже стафілокок дуже часто передається малюку з материнським молоком саме через тріщини на сосках.

Велика батьківська помилка давати дитині антибіотики на свій розсуд при кожному чханні. Це в десятки разів збільшує ризики бактерійного ускладнення. Медичний персонал всіх лікувальних установ, особливо пологових будинків і дитячих стаціонарів, повинен регулярно проходити перевірку на безсимптомне носійство стафілококів.

Важливо зрозуміти, що немає універсального способу захистити дитину від мікробів. Це неможливо, поруч зі стафілококами людина живе все своє життя. В таких умовах грає роль імунітет дитини, тільки він здатний зробити так, щоб жоден стафілокок ні небезпечний.

Тому поради гартувати малюка з найперших тижнів його життя, правильно годувати і багато гуляти - не порожній звук, а найкращі способи зробити так, щоб про стафілококової інфекції сім'я могла тільки читати, не стикаючись з нею особисто.

Про те, що таке стафілокок у дітей і як його лікувати, дивіться в наступному відео.