Дослідження стану шийки матки - важливий діагностичний інструмент акушера-гінеколога. Стан цієї частини головного репродуктивного жіночого органу може говорити про благополуччя або неблагополуччя вагітності, що розвивається, про терміни гестації, дозволяє робити прогнози щодо майбутніх пологів. Про те, якою має бути шийка матки при вагітності, і чому можуть виникнути відхилення, ми розповімо в цьому матеріалі.
Що це таке
Cervix uteri - латинська назва шийки матки, нижній частині основного репродуктивного органу жінок. Усередині шийки проходить цервікальний канал, нижня частина шийки виходить у піхву, а верхня повідомляється з порожниною матки.
На частку цієї циліндричної частини матки природа відвела важливі функції.
До вагітності шийка виконує роль «сторожа», щільно закриваючи вхід для інфекції, мікробів і навіть для сперматозоїдів, якщо вони приходять невчасно. Слиз повністю закриває цервікальний канал.
Раз на місяць шийка влаштовує «день відкритих дверей» - це відбувається перед овуляцією, Коли під впливом гормонів слиз стає рідкою, звільняючи прохід в цервікальний канал для чоловічих статевих клітин.
Якщо вагітність настала, шийка матки знову «запечатує» прохід слизовою пробкою, надійно оберігаючи розвивається ембріона, а згодом і плода, від мікробів, грибків, руйнівною мікрофлори і всього, що здатне зашкодити.
Крім того, на шийку покладається обов'язок утримувати малюка в порожнині матки до пологів. Якщо вона слабка і не здатна впоратися з цим завданням, виникає реальна загроза переривання вагітності.
Під час пологів маленька шийка матки робить велику справу - вона розкривається до таких розмірів, щоб через неї могла пройти головка малюка. Саме через цервікальний канал крихітка після закінчення 9 місяців залишає материнську утробу, щоб почати самостійне життя на цьому світі.
Анатомічно шийка матка досить складна. У неї є вагінальна частина - її-то і вивчають доктора на звичайному огляді за допомогою дзеркала. Більш глибокі структури - це склепіння піхви, за допомогою яких шийка з'єднується з порожниною матки. Щоб оглянути їх, одного гінекологічного дзеркала буде недостатньо, потрібен спеціальний прилад кольпоскоп, а процедура огляду буде називатися - кольпоскопія.
Як і навіщо відбувається вимір
Параметри шийки матки вимірюються двома способами - на гінекологічному кріслі за допомогою дзеркала і кольпоскопа і на ультразвукової діагностики.
При ручному дослідженні лікар може визначити стан зовнішнього вічка, щільність шийки і закриття або розкриття цервікального каналу.
На УЗД вимірюється довжина, а також виходить більш точне уявлення про стан внутрішнього зіва (місця з'єднання з маткової порожниною), який іншими способами оглянути неможливо.
При постановці на облік лікар проводить огляд «вручну», одночасно з цим беруться мазки вагінальної флори на аналіз. У першому триместрі жінці також проводиться кольпоскопія, вона дає більше інформації, ніж звичайне дослідження дзеркалом
Заміри довжини шийки матки доцільні тільки після 20 тижня вагітності, коли малюк починає активно рости, а навантаження і тиск на шийку збільшується.
До 20 тижнів довжина шийки матки у різних вагітних різна, багато тут залежить від індивідуальних значень. Однак до 20 тижня розміри нижньої частини матки у різних жінок приходять до єдиних усереднених значень, і довжина стає діагностично важливої.
В середині вагітності УЗД зазвичай роблять трансабдоминально, Маючи в своєму розпорядженні датчик сканера на животі вагітної, проводячи огляд через передню черевну стінку. Якщо з'являється підозра на подовження або вкорочення шийки матки, а також на інші аномалії, доктор застосовує інтравагінально спосіб УЗД, при якому датчик вводиться в піхву. Через більш тонку влагалищную стінку шийку матки видно якнайкраще.
Контроль за розмірами і іншими параметрами шийки необхідний для того щоб переконатися, що дитині не загрожує передчасне поява на світ, що немає загрози внутрішньоутробного інфікування, яке теж стає можливим, якщо цервікальний канал прочиниться або відкриється повністю
За весь період виношування малюка здорова жінка проходить огляди шийки чотири рази. Якщо є привід для побоювань, то діагностику призначатимуть частіше, стільки раз, скільки це буде потрібно.
Зміни при вагітності
У невагітної жінки довжина шийки матки дорівнює приблизно 3-4 см при ширині в 2,5 сантиметра. Ці значення не абсолютні, можуть бути певні індивідуальні варіації.
Якщо жінка не вагітна, а ще тільки планує зачати малюка, шийка матки у неї рожева, гладка, при обстеженні дзеркалом вона виглядає дещо блискучою.
На ранніх термінах
Коли вагітність наступає, шийка матки зазнає великі внутрішні і зовнішні зміни. За рахунок збільшився кровопостачання рожевий ніжний колір змінюється ліловим, синюватим, синюшним.
Починається процес «дозрівання», який буде тривати всі дев'ять місяців, адже маленької шийці належить ущільнюватися, рости, ставати товщі і більш еластично, щоб забезпечити проходження малюка в родовому процесі.
У першому триместрі станом шийки матки лікарі можуть судити про можливість самовільного переривання вагітності, викидня. Якщо шийка пухка, при огляді пропускає палець гінеколога, то такі несприятливі події дуже навіть вірогідні.
У нормі на ранніх термінах шийка повинна трохи відхилятися у напрямку до заднього проходу, бути щільно зімкнутої.
Нещільно закритий цервікальний канал створює не тільки загрозу викидня, а й загрозу проникнення в порожнину матки хвороботворних мікробів, грибків, вірусів, які можуть пошкодити плодові оболонки і привести до загибелі плоду.
Іноді внутрішньоутробне інфікування обертається аномаліями і пороками розвитку малюка, вродженими захворюваннями.
Перші зміни в шийці починаються приблизно на 4 тижні вагітності, Коли зростаюче плодове яйце починає кілька випинати стінку матки, до якої воно приліпилося. Це створює невелику асиметрію.
Шийка змінює своє положення в просторі, якщо під час овуляції вона піднімалася вище, щоб збільшити шанси на проникнення сперматозоїдів, то зараз основне завдання - не упустити плодове яйце, для цього нижнього сегменту матки доводиться опуститися і відхилитися назад.
Багатьох жінок, бажаючих швидше дізнатися, чи настала вагітність, цікавить, якою має бути шийка на дотик, адже не секрет, що пальпацію багато планують вагітність проводять в домашніх умовах самостійно. Приблизно через 8-10 діб після зачаття під впливом гормону прогестерону шийка матки стає більш м'якою. Цервікальний канал, навпаки, більш щільно змикається.
Жорстка шийка на ранньому терміні може говорити про загрозу, пов'язаної з підвищеним тонусом самої матки. Таке може статися, наприклад, при аутоімунних захворюваннях або при нестачі прогестерону.
На пізніх термінах
У третьому триместрі станом шийки матки лікарі судять про терміни пологів, що наближаються. Ця частина матки стає м'якшою. Довжина шийки поступово зменшується приблизно вдвічі, на УЗД можна побачити, як розширюється внутрішній зів, готуючись до майбутніх пологів.
Процес цей нешвидкий, поступовий, що займає кілька місяців. Зміни протікають під впливом гормонів - естрогенів.
У 38 -39 тижнів лікар може почати перевіряти готовність шийки матки до пологів. Про таку готовність може судити здатність цервікального каналу пропускати через себе палець обстежує лікаря.
Проводити таку пальпацію самостійно категорично заборонено, та й технічно це виконати, на щастя, досить важко.
Іноді за тиждень або кілька днів до пологів жінка може помітити відходження слизової пробки, тій самій, яка всю вагітність служила перешкодою на шляху хвороботворних мікробів. Шийка поступово згладжується, починає розширюватися. У деяких жінок така підготовка шийки «стартує» тільки на 40 тижні, а у деяких - ще пізніше.
Якщо жінка народжує первістка, то не виключено, що шийка може почати змінюватися завчасно, і робити це вона буде досить повільно. У повторнородящих підготовка починається пізніше і протікає швидше. У них шийка «пам'ятає», як себе вести в обставинах, що склалися.
Якщо шийка не поспішає, лікарі можуть призначити підготовче лікування, яке допоможе шийці швидше «дозріти». Доцільність такої стимуляції сучасними гінекологами розглядається як спірна.
Одні лікарі впевнені, що в стимуляції є необхідність, інші вважають, що слід почекати і довіритися природі, яка краще будь-якого лікаря знає, коли дитині приходить пора з'явитися на світло.
Норми довжини по тижнях
Якщо вчасно помітити відхилення в стані шийки матки, то ймовірність зберегти проблемну вагітність - майже 95%, адже в арсеналі сучасної медицини є маса способів вплинути на поведінку шийки - медикаменти, спеціальні фіксатори, які встановлюються прямо на шийку, а також малі хірургічні методи (ушивання ). Саме тому важливо оглядати майбутніх мам як мінімум чотири рази за термін виношування.
Планові огляди, якщо немає підстав побоюватися за здоров'я мами і дитини, проводять в 20 тижнів, 28 тижнів. Потім на 32 і 36 тижні. Якщо у доктора є побоювання, жінка скаржиться на болі, на виділення, які не можна вважати нормальними при вагітності, то дослідження і завмер довжини шийки проведуть позапланово за екстреними показаннями.
Які ж норми довжини шийки матки для різних термінів вагітності, як змінюється цей показник по тижнях, ви дізнаєтеся з цієї таблиці.
Довжина шийки матки:
Як видно з таблиці, у жінок, які збираються народжувати вперше, довжина шийки на початку вагітності збільшується більш повільно, ніж у повторнородящих. У третьому триместрі нормальний розмір шийки оцінюється за особливою шкалою, створеної спеціально для цього.
Кожен показник оцінюється в певну кількість балів, в результаті виходить більш-менш правдива клінічна картина
Судити про зрілість шийки можна за кількома критеріями:
- Консистенція. Щільна - 0 балів, злегка розм'якшення - 1 бал, м'яка - 2 бали.
- Довжина. Більше 20 мм - 0 балів, 10-20 мм - 1 бал, менше 10 мм - 2 бали.
- Положення в просторі. Шийка відхилена назад - 0 балів, відхилена вперед - 1 бал, знаходиться прямо по центру перпендикулярно входу в піхву - 2 бали.
- Ступінь відкриття. Якщо палець доктора не проходить в цервікальний канал - 0 балів, якщо проходить 1 палець - 1 бал, якщо проходить 2 пальця і більше - 2 бали.
Можливі відхилення і їх причини
Заміри і порівняння результатів з існуючими нормами викликають у жінок в «положенні» чимало питань. Відхилення, дійсно, можуть бути індикаторами неблагополуччя. Давайте розглянемо найпоширеніші аномалії і їх причини.
Вагітність в шийці матки
Якщо на ранньому терміні шийка матки збільшена понад норму, лікар може запідозрити так звану шеечную вагітність. Це різновид позаматкової вагітності, при якій плодове яйце імплантується не в порожнину матки, як це задумано природою, а в шийку або перешийок.
Там ембріон теоретично може жити і розвиватися приблизно до 4-5 тижні, рідше - до 6-7 тижні. Після цього умови стають нестерпними, і плід гине і відторгається, відбувається викидень, іноді супроводжуваний великою крововтратою.
Патологія вважається досить рідкісною, її діагностують рідше, ніж в 0,01% випадків всіх вагітностей. Прикріпитися до стінок цервікального каналу плодове яйце може по ряду причин, багато з яких медицині на сьогоднішній день достеменно не відомі.
Лікарі схильні вважати, що таке стає можливим, якщо в умови для імплантації в матці не відповідають вимогам, бластоцита просто не може закріпитися і в пошуках притулку відбувається опущення в шийку.
Причиною може стати недавно зроблений аборт, Після якого жінка знехтувала рекомендації оберігатися протягом певного часу. Шєєчной може стати вагітність, на яку зважилася молода мама після кесаревого розтину, якщо після операції пройшло менше 3 років.
Жінки з діагностованими раніше міому матки і спайками також ризикують більше за інших.
Будь-які втручання - хірургічні операції, травми, запалення матки можуть бути причиною для подальшої шєєчной або перешеечной вагітності. Симптомів може не бути. Перше, що помітить лікар на огляді, буде як раз дуже велика шийка матки при дуже маленькою самої порожнини матки. Після цього призначається УЗД і кольпоскопія.
Аналіз крові на визначення хоріонічного гонадотропіну - гормону, властивого всім вагітних з дня імплантації, показує дуже низький рівень ХГЧ, нехарактерний для заявленого за датою останніх місячних терміну.
На УЗД лікар не виявить плодового яйця в матці, і при уважному дослідженні цервікального каналу знайде його там. Ще кілька десятиліть тому не було іншого способу вирішити цю проблему, як видалити матку повністю. Багато жінок з шєєчной вагітністю втратили можливість мати дітей в подальшому.
Зараз існують менш жорстокі способи допомогти жінці і зберегти їй шанси на материнство в майбутньому - вакуумна аспірація і лазерне видалення місця вростання ембріона в шийку. Ризики ускладнень після таких втручань досить високі, але сучасна медицина цілком успішно справляється з поставленим завданням.
Коротка шийка
Коротка шийка (на самому початку вагітності менше 25-27 мм), може бути і вродженою особливістю будови репродуктивних органів жінки, і наслідком травмуючих впливів - абортів, наприклад, або запальних процесів, які викликали вкорочення нижнього сегмента матки. У будь-якому випадку недостатня довжина цієї частини репродуктивної системи таїть в собі серйозну небезпеку для дитини і жінки.
У нормі шийка подовжується на початку вагітності і коротшає ближче до пологів. Коротка спочатку шийка з великими труднощами буде справлятися з навантаженням по утриманню в маткової порожнини зростаючого малюка. Може статися викидень, передчасні пологи, стрімкі пологи, розрив шийки матки.
Укорочена шия створює підвищений ризик внутрішньоутробного інфікування плода, оскільки вона не може служити надійним захистом від патогенних мікроорганізмів і вірусів.
Виявити вкорочення доктор зможе вже на першому прийомі, якщо воно мало місце і до настання вагітності. Однак, при подальшому розвитку короткої шийки, наприклад, на тлі гормональної недостатності в першому триместрі, виявити проблему можна буде тільки на 12 тижні вагітності, коли майбутня мама прийде на скринінгове обстеження.
Симптоми часом проявляються вже після цього терміну, ближче до четвертого місяця вагітності.
Зростаючий малюк починає надавати більш відчутний тиск на коротку шийку, і жінка може почати скаржитися на те, що внизу живота болить, а часом і незначно кровит.
Виділення при цьому носять характер сукровичних або кров'яних, іноді з домішками слизу. Якщо вкорочення підтверджується за результатами вагінального УЗД, то вирішується питання про те, як надати допомогу. У деяких випадках шийка може зміцніти під впливом лікарських препаратів, наприклад, гормонів, якщо їх не вистачає, але подовжиться вона не може ні за яких обставин.
Протягом вагітності за такою майбутньою мамою будуть більш уважно спостерігати, в міру необхідності госпіталізувати, Щоб надати лікування, спрямоване на збереження і пролонгацію вагітності.
На шийку матки можуть встановити пессарий - спеціальне кільце, які фіксуватиме її і знижувати навантаження зростаючого дітородного органу на коротку шию.
Ще один метод - циркляж. Він заснований на накладенні швів на шийку, які будуть механічно перешкоджати її передчасного розкриття. Проводити ушивання розумно тільки на ранніх термінах і до 26-29 тижня вагітності, після цього терміну циркляж намагаються не проводити.
Довга шийка
Довгою шийка матка може бути від народження, а може стати після пережитих операцій, в тому числі абортів і вискоблювання, запальних захворювань репродуктивної системи - матки, придатків, яєчників. Досить часто перші симптоми такої патології проявляються якраз саме під час вагітності.
Подовження нижнього сегмента матки приводить до неправильних пропорцій дітородного органу, в зв'язку з чим підвищується ризик патологічного прикріплення плаценти, коли цей тимчасовий орган розташовується по центру, занадто низько або збоку.
Висота розташування плаценти має величезне значення, особливо в другому і третьому триместрах, від цього залежить, наскільки добре малюк буде забезпечуватися всіма необхідними корисними речовинами і киснем.
Жінки з патологічно подовженою шийкою матки ризикують під час пологів. Сам процес появи дитини на світ носить затяжний характер, пологи у первісток тривають майже 14 годин, а у повторнородящих - 9-12 годин.
Відкривається подовжений орган довше, повільніше, більш болісно.
У дитини при проходженні через такий канал збільшується ризик гіпоксії, оскільки головка і шийка знаходяться в одній площині.
Складність полягає в тому, що визначити патологію на звичайному огляді у гінеколога неможливо. Запідозрити аномалію можна тільки при проведенні кольпоскопії, а підтвердити або спростувати - тільки за допомогою ультразвукової діагностики.
Особливого лікування таке відхилення не вимагає, адже діагностована на ранньому терміні довга шийка може сгладиться і зменшитися до пологів. Якщо ж цього не відбувається, то лікарі, ймовірно, будуть застосовувати один з методів стимуляції пологової діяльності.
До пологів жінці рекомендується масаж, Який сприяє відтоку лімфи, а також зміцнює м'язи органів малого таза. Медикаменти призначають рідко, В основному, в разі переношування вагітності в умовах стаціонару.
Ерозія
За результатами біометрії цього органу, а також при ручному дослідженні доктор може повідомити, що довжина знаходиться в нормі, але є ерозія. З таким явищем стикається більше 60% вагітних жінок. У деяких зміни слизової оболонки шийки спостерігалося і до настання «цікавого» положення, але не виключено, що ерозія може розвинутися і під час вагітності.
Причини різноманітні. Змінитися слизова може під впливом гормонів, якщо жінка до настання вагітності приймала оральні контрацептиви, а також в разі дефіциту або надлишку певних гормонів під час виношування малюка. Причиною можуть стати перенесені раніше запалення, при цьому маніфестувати ерозія іноді може лише після настання вагітності.
Ерозією страждають жінки, у яких раніше в анамнезі були венеричні недуги і статеві інфекції, важкі пологи, травмували цей орган, множинні аборти. Навіть невміння правильно робити спринцювання і зайві кілограми можуть призвести до розвитку такого ускладнення.
Симптоми жінка може відчути і сама. На будь-якому терміні вагітності, коли з'являється ерозія, можуть з'явитися дискомфортні відчуття «всередині» під час статевого акту, іноді майбутні мами скаржаться на появу мізерних рожевих або кров'яних виділень. Більше половини жінок не відчувають ніяких симптомів.
Під час вагітності ерозію не лікують.
Стандартні методи боротьби з цією неприємною проблемою - припікання і лазерне вплив - майбутнім мамам протипоказані через небезпеку появи рубця, який здатний доставити чимало проблем і больових відчуттів під час пологів, а також може створити додаткову загрозу розриву органу. Тому лікування відкладають на потім.
До речі, у багатьох жінок ерозія після пологів проходить самостійно. На плід і перебіг вагітності ця проблема не робить ніякого впливу.
Дисплазія
Кольпоскопія може показати ще одну проблему - дисплазію шийки матки. Під цим терміном розуміються зміни епітелію, що мають передракові передумови. Найчастіше недуга виявляється у жінок у віці від 25 до 33-35 років. Якщо хвороба вдається визначити на ранніх стадіях, дисплазія вважається цілком оборотною, і негативних наслідків вдається уникнути.
Зовні при ручному обстеженні дисплазію можуть переплутати з ерозією, оскільки клінічна картина схожа, але кольпоскопія та лабораторні аналізи дозволяють встановити головна відмінність. Воно полягає в тому, що при ерозії пошкодження епітелію носить поверхневий механічний характер, а при дисплазії воно є клітинним, тобто руйнування протікає на більш глибокому, клітинному рівні.
Найчастіше недуга викликають віруси папіломи людини 16 і 18 типів. Їм активно «допомагають» інші чинники, які сприяють розвитку хвороби - куріння, слабкий імунітет або імунодефіцит, хронічні запальні процеси в репродуктивних органах, які довгий час не лікуються.
Під час вагітності вплинути на розвиток дисплазії може змінився з природних причин гормональний фон. Занадто рано розпочата статеве життя і ранні пологи теж є факторами ризику.
Не допустити розвитку раку дозволяють сучасні методи лікування - медикаментозні і хірургічні, А також постійне спостереження за подальшими станом органу. Однак під час вагітності застосування медикаментів і вже тим більше операція небажані. Легка дисплазія рідко перероджується в онкологічне захворювання, а тому вимагає тільки спостереження.
Важка форма захворювання може поставити жінку перед вибором - залишити дитину чи зробити аборт і погодитися на термінову операцію.
У кожному конкретному випадку питання вирішується індивідуально.
Медична статистика не дуже оптимістична - близько 30% майбутніх мам, які обрали вагітність, в зв'язку з чим була відкладена гінекологічна операція, все-таки потрапили згодом на облік в онкологічний центр по причині розвитку раку шийки матки.
Ектопія
Ектопія теж нагадує ерозію, її навіть називають псевдоерозією. При цій патології частина циліндричного епітелію змішається в піхву. При огляді лікар бачить червона пляма, яка нагадує ерозійні зміни.
Жінка може скаржитися на рясні виділення жовтого, білого або зеленуватого кольору з неприємним запахом. Причини такого явища можуть бути травматичними, але частіше за все вони носять інфекційний характер і свідчать або про наявність інфекцій, або про те, що інфекції були перенесені в минулому.
Збільшити ймовірність появи ектопії можуть раніше проведені аборти, гормональні збої, занадто рано розпочата статеве життя. Однак в більшості випадків лікарі налаштовані досить оптимістично, адже у ектопії є і фізіологічні причини.
Зміни, яких зазнає нижній сегмент матки під час виношування малюка, призводять до зміни тканин органу. Після пологів ектопія, яка чи не викликана патологіями, запаленням або інфекціями, зазвичай проходить без сліду.
Висновок
Біометрія шийки матки - важливе дослідження, відмовлятися від якого недоцільно. МОЗ це дослідження рекомендується, але не ставиться в обов'язок. Таким чином, жінка завжди має право відмовитися від проходження мазка, кольпоскопії, УЗД.
Чому цього не варто робити, пояснювати не потрібно, адже здоров'я жінки і її дитини повинні бути під контролем, щоб вчасно помітити будь-які зміни та вжити термінових заходів.
Про те, як відбувається розкриття шийки матки перед пологами, розповість лікар акушер-гінеколог І. Ю. Скрипкіна.
